07 Mar Diagnóstico precoz y tratamiento de la displasia de cadera.
DIAGNOSTICOY TRATAMIENTO DE
LADISPLASIA DE CADERA
Conferenciapronunciada por el Académico Correspondiente
Ilmo. Sr.D. Miguel Ruiz Pérez
15 deEnero de 1997
ETIOLOGIA
En 1966 los investigadores de estaenfermedad llegaron a la conclusión de que los cachorros nacen normales, concaderas normales, y que las anormalidades de la Displasia aparecen en el crecimiento de los cachorros. Esta situaciónse ha comentado como una influencia de ciertos factores sobre el desarrollo dela Displasia de Cadera.
Estádemostrado y por tanto es admitido que la Displasia de Cadera es una enfermedadpoligénica, multifactorial y hereditaria.
Distintasasociaciones y fundaciones como la OFA y la FCI buscan y notifican que las variaciones fenotípicas son de origengenético y qué porcentaje de Displasia ocurre en las distintas razas, aunqueéstos últimos valores están demasiado bajos porque las radiografías deDisplasia evidente no son enviadas a esos centros y por tanto no figuran en loscontroles de evaluación oficial.
Hastala fecha se desconoce el modo de acción de los genes y la forma en que losfactores ambientales afectan a la expresión de la enfermedad.
Estádemostrado que un perro para ser Displásico, debe tener los genes de Displasia,un perro que no los tiene de ninguna forma puede ser displásico y además ocurreque no todos los perros con genes displásicos muestran la enfermedad.
Sonmuchos los factores estudiados que influyen en el desarrollo de la Displasia,tales como proporción del crecimiento, alimentación, ingestión de vitamina C,anomalías musculares, ángulos de la cadera y otros varios.
Seha demostrado que un crecimiento rápido influye en la expresión del fenotipo dela Displasia y que la proporción de crecimiento de un cachorro puede afectar altiempo de cerramiento de las placas de crecimiento del acetábulo.
Seadmite que la laxitud de la cápsula articular de la cadera es importante einfluye en el desarrollo de cambios artríticos de las caderas displásicas,aunque no todos los perros con laxitud en sus articulaciones desarrollanDisplasia. La congruencia entre la cabeza femoral y el acetábulo es importantepara el desarrollo normal de la articulación porque si la congruencia no estápresente durante el soporte corporal sobre la articulación (Laxitud funcional)el stress anormal que se produce se sitúa sobre el cartílago, cápsula yligamento redondo y así se producirán los cambios patológicos de la Displasiade cadera.
Administraciónde glycosaminoglycan:
Lainyección intramuscular de Glycosaminoglycan Polisulfato (PSGAG) puede protegerel cartílago contra la degeneración, disminuye la inflamación dentro de laarticulación y mantiene el volumen normal del líquido sinovial.
SINTOMAS
Los síntomas de la Displasia varíanenormemente en los perros afectados que pueden no manifestar síntoma algunohasta los que padecen síntomas de clara cojera e incapacidad para moverse.
Porotra parte podemos apreciar la Displasia generalmente en razas grandes perotambién con menos incidencia en razas pequeñas, tanto machos como hembras.
Tambiéndejaremos constancia que la edad de presentación de los síntomas varía desdelos cuatro meses a edades avanzadas.
Lossíntomas podemos describirlos divididos en dos grupos: síntomas presentes enperros menores de un año y síntomas que aparecen en perros mayores de un año,aunque algunos síntomas son coincidentes.
Síntomasen perros menores de un año:
Dificultadpara estar en pie, caminar, saltar y subir escaleras. Es típico que cuandocorren lo hacen como los conejos en carrera.
Lacojera puede afectar a una o a las dos extremidades traseras, y el ejerciciohace que se agrave la cojera o que se inicie si no la presentaba, y por otraparte los cachorros displásicos presentan una menor tolerancia al ejercicio quelos cachorros sanos.
Lacojera se define típicamente como una cojera de peso soportado, lo cual explicaque perros displásicos presenten cojeras repentinas, sin episodios traumáticos,y es lo que se define como una cojera debida al peso soportado.
Aveces los síntomas en cachorros puede parecer que desaparecen durante un tiempoque puede durar desde meses hasta años, pero con la consiguiente modificaciónanatómica del hueso acetabular, de la cabeza femoral y cuello.
Síntomasen perros mayores de un año:
Lossíntomas en perros displásicos con esta edad o mayores son debidos a laenfermedad articular degenerativa. Presentan dificultad para levantarse y confrecuencia tienen un movimiento de balanceo ayudándose de las extremidadesanteriores.
Aveces presentan una cojera que desaparece al caminar durante un breve períodode tiempo, además tienen dificultad para subir escaleras o saltar al coche.
Alpaso tienen un movimiento de “pato” porque las extremidades lascolocan en adducción mientras caminan, sus pasos son cortos porque no extiendenlas articulaciones de las caderas que además presentan su musculatura pocodesarrollada mientras que la musculatura de los miembros torácicos está biendesarrollada porque el esfuerzo del ejercicio general se lo transmiten a lasextremidades anteriores para compensar la debilidad de las posteriores.
Latolerancia al ejercicio es escasa porque prefieren estar sentados que en pie, ycuando están en estación, el perro puede ser que desvíe el peso del cuerpo deuna extremidad trasera a la otra, pero como generalmente la Displasia esbilateral, lo descrito es menos frecuente de observar, en cambio lo que sí esmás frecuente es que la cojera se acentúe con el ejercicio exagerado.
TECNICAS PARAEL RECONOCIMIENTO FISICO DEL ANIMAL
Locierto es que los síntomas de la Displasia no son patognomónicos sino quepueden ser causados por la presencia de otras anormalidades que originan lossíntomas coincidentes con la Displasia, por lógicas razones habrá que hacer undiagnóstico diferencial con enfermedades Ortopédicas, Neurológicas, ArtropatíasAutoinmunes y Tumores Oseos, entre otras.
Cuando se practica un reconocimiento ortopédico hayque observar al perro en estación, caminando y trotando, palpar los cuartostraseros para estudiar posibles asimetrías de los miembros, reconocer cada unade las extremidades desde los dedos a la cadera, estudiando la existencia dedolor provocado, atrofia muscular, crepitación, pérdida de movimientosarticulares, posición y tamaño anatómico del trocánter mayor y laxitud de lasarticulaciones.
Con este reconocimiento, en los perros displásicos seaprecia dolor a la extensión y abducción de la articulación coxofemoral.
El porcentaje de movimiento en máxima extensión de lacadera estará disminuido cuando existan cambios artrósicos y fibrosis de lostejidos blandos tales como la cápsula y musculatura de la zona.
En los perros más jóvenes (4 o 5 meses) la laxitud dela cápsula se aprecia mediante el Test de Ortolani o por el de Barden, aunque aveces la laxitud no es palpable de forma clara, hecho que ha dado lugar aldesarrollo del Diagnóstico Precoz
DIAGNOSTICORADIOGRAFICO
Lalaxitud articular es el factor inicial que conduce a la degeneración de laarticulación coxofemoral de los perros jóvenes con Displasia. El hecho sedesarrolla porque la laxitud conduce a una subluxación y una falta decongruencia entre el acetábulo y la cabeza femoral lo cual da lugar a fuerzasque cruzan la articulación y que interfieren su normal desarrollo(irregularidad del acetábulo y de la cabeza) causando áreas articularessobrecargadas que causan microfracturas y osteoartrosis cuando éstas seosifican.
Está claro que muchos casos podrían diagnosticarse porlos síntomas clínicos y palpación, pero el diagnóstico definitivo siempre debeser un estudio radiográfico para estudiar su índice de laxitud (radiografíaPennHip) y ver los cambios degenerativos en la articulación.
SIGNOSRADIOGRAFICOS
Enprincipio la displasia se presenta bilateralmente aunque existen diversossignos en una u otra articulación y la Displasia unilateral sólo ocurre en el3% o el 30% dependiendo de las razas.
Los signos radiográficos quedan reducidos a dos:subluxación o incongruencia articular y cambios degenerativos.
Lasubluxación sola, aparece en las radiografías de perros jóvenes y también hayque comentar que la gravedad de la Displasia muchas veces no corresponde conlos síntomas que presenta el animal.
Para evaluar la subluxación coxofemoral se utilizandistintos métodos, el más común se realiza sobre una radiografía ventrodorsal,bajo sedación profunda o anestesia del animal, y con las extremidadesposteriores extendidas.
En esta radiografía se mide el Angulo de Norberg, quees el formado por una línea que une cada centro de las cabezas femorales conlos respectivos bordes craneales de sus acetábulos, y otra línea que pasa porambos centros de las cabezas.
El ángulo normal es de 105
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, y los ángulos menores indican una subluxación.
Laslesiones degenerativas se producen en la articulación como resultado de lalaxitud e inestabilidad articular.
Las formas anatómicas de cabeza y acetábulo enprincipio son normales, pero después de ejercerse las fuerzas biomecánicas porla laxitud e inestabilidad, se inicia un aplanamiento del acetábulo, y lacabeza empieza también a aplanarse desapareciendo su esfericidad.
En los bordes del acetábulo comienzan a aparecerosteofitos como formando nuevo hueso, haciéndose irregular al mismo tiempo queel cuello femoral también se deforma, engrosándose por la formación deosteofitos.
El borde craneodorsal acetabular es el que más sedeforma por esclerosis del hueso subcondral.
Al mismo tiempo los tejidos blandos se hacenfibróticos aumentando su densidad y así pueden también apreciarse en el estudioradiográfico, y debido a estos cambios, la laxitud articular no aparece en laDisplasia crónica.
METODORADIOGRAFICO TRADICIONAL
Laposición correcta del animal es imprescindible para un diagnóstico exacto, sino lo es, el diagnóstico no es bueno, por ello el animal debe ser incluso anestesiadoy colocado en posición ventrodorsal, a ser posible sobre una cuña de plástico ogomaespuma resistente al peso. La pelvis y los agujeros ovales deben sersimétricos, los cuerpos del íleon deben estar a la misma altura, lasextremidades extendidas y paralelas, y las rótulas deben estar en el centro delas goteras femorales, y las rodillas hay que rotarlas hacia dentro. Además enla radiografía deberán verse las dos últimas vértebras lumbares y las rodillas.Si no se cumplen todos estos requisitos la lectura radiográfica será errónea.
Las radiografías deberán llevar impresas en letra ynúmeros de plomo el tatuaje o microchip, nombre del animal, fecha denacimiento, nombre simple, apellido del dueño o criador y fecha de laradiografía. Sin éstos requisitos bien claros y una radiografía de calidad nopuede darse un diagnóstico ni lectura del caso.
La evaluación de los lectores, varía según las normasacordadas por la FCI, OFA, o Club canino.
El diagnóstico tras la lectura de la misma por unlector veterinario de la confianza del club o Sociedad canina organizador, cuyodictamen será de “libre” y según las normas de la FCI admitir dosgrados de displasia leve que lesautoriza a concursar y criar, son los grados B o “fast normal” o”leve”, y el C o “notchzuggelassen” o “ligera”.
METODODIAGNOSTICO PENNHIP
Estemétodo lo han desarrollado investigadores como el grupo dirigido por GAILK.SMITH VMD,PhD, profesor de la Universidad de Pennsylvania y la compañíaInternational Canine Genetic hayan desarrollado un estudio amplio en losúltimos diez años y que actualmente están transmitiendo a la profesiónveterinaria.
Conel sistema radiográfico que a continuación describimos podemos diagnosticar laDisplasia de cadera en CACHORROS DE 4 MESES DE EDAD, no antes, pero ésto yasupone un avance notorio haciendo el diagnóstico ocho meses antes de lodisponible hasta hoy.
METODORADIOGRAFICO DE DISTRACCION.-
Esconocido que la laxitud de la cápsula de la articulación coxofemoral es un factor primario asociado a laDisplasia de Cadera y anterior a la remodelación de la articulación coxofemoraly a los signos de osteoartrosis de la cadera, siendo esencial que losveterinarios persigan alcanzar el objetivo de la medición segura de la laxitudarticular.
Puntosesenciales:
1.- Adecuada anestesia
2.- Posición apropiada y exacta del paciente.
3.- Radiografía de alta calidad deejecución.
4.- Identificación correcta del pacienteteniendo en cuenta su corta edad, tatuaje, microchip u otro sistema de identificación.
Elmétodo radiográfico de compresión y distracción requiere que el cachorro seencuentre sometido a anestesia general o profunda sedación porque ladistracción articular para la radiografía requiere una completa relajaciónmuscular y que no haga el más mínimo movimiento de sus extremidades.
Laposición del paciente tiene que ser exacta para obtener unas radiografías cuyaposterior manipulación milimétrica lo hace imprescindible.
Paracada evaluación se practicarán 3 radiografías correspondidas con 3 posturasanatómicas:
Radiografíastandard ventrodorsal
Radiografíade compresión
Radiografíade distracción
Radiografía standar ventrodorsal:
Estaradiografía se obtiene en la posición ya conocida para el diagnóstico de laDisplasia de forma convencional. Esta radiografía sirve para valorar ladegeneración articular.
Radiografía de compresión:
Paraobtener esta radiografía se sitúa el perro en posición ventrodorsal en una cuñade plástico. El rayo primario estarácentrado en la pelvis sobre la línea media entre ambas articulacionescoxofemorales. Se agarran los tarsos de tal forma que las tibias esténparalelas a la mesa y al mismo tiempo paralelas una con otra, y las rodillas enflexión de 90
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. Los fémures estaránaproximadamente perpendiculares a la mesa. Esta posición de las extremidadessitúa en posición neutral los movimientos de flexión/extensión,adducción/abducción y rotación interna /externa.
Radiografía de distracción:
Situarel perro en posición VD en forma y manera similar a la postura de laRadiografía de Compresión, y todos los detalles de posición anatómica igual queanteriormente se describe, pero después, colocamos el DISTRACTOR entre lasextremidades, con el espacio entre cilindros ajustado a una distancia igual ala que hay entre las cabezas femorales. Una vez comprobados todos losparámetros la distracción radiográfica se consigue agarrando los tarsos yempujando las rodillas una contra otra (adducción de las patas). Así en estaposición el distractor actúa como punto de apoyo para conseguir una distracciónde las articulaciones coxofemorales. Todos los perros tendrán laxitud articularen sus radiografías, y si ésta fuera muy pequeña o nula en la radiografía,repasaremos todos los parámetros de posición, y por supuesto comprobar unabuena sedación o anestesia.
INTERPRETACIONRADIOGRAFICA.-
Lasmedidas sobre radiografía se realizan con un calibrador especialmente diseñadopara conseguir calcular y dibujar los centros y circunferencias de losacetábulos y de las cabezas femorales, y las medidas de las distancias entrelos centros geométricos, y también la medida del radio de la cabeza femoral concuyas medidas se constituye el INDICE DE DISTRACCION que indica el grado delaxitud de la articulación.
CALCULODEL INDICE DE DISTRACCION.
En laradiografía de compresión se dibujan y miden las circunferencias acetabular yde la cabeza femoral que darán una imagen de circunferencias concéntricas.
En laradiografía de distracción se dibujan las circunferencias acetabular y femoraly en ella se obtendrán la distancia entre los centros de las circunferencias yla medida del radio de la circunferencia femoral, y el índice (ID) viene dadopor el cociente entre radio femoral (r) y la distancia entre centros (d).
ID =r/d
Uníndice ID de 0.5 significa que la cabeza femoral está desplazada un 50% delacetábulo.
Elíndice de distracción (ID) varía entre 0.30 del Pastor Alemán al 0.61 delAlaskan Malamute, que se han calculado por el tipo medio conseguido mediantelas numerosas mediciones deradiografías de distintas razas.
Caderanormal significa que el (ID) es 0.3 o menor para cualquier caso o comprobandocon la lista de razas e índices no tiene mayor ID del que se indica.
Si elID es superior a los controlados significa que el perro es susceptible de serdisplásico aunque por el momento no hay signos de osteoartrosis en laradiografía VD, y por tanto no es aconsejable su crianza para reproducciónaunque sirva como animal de compañía.
Si enla radiografía VD se observa algún signo de osteoartrosis además del IDsuperior al normal de la raza el diagnóstico no será de posible candidato apadecer la Displasia sino que el diagnóstico ya es positivo desde ese momento.
Todos los datos técnicos son controladosestadísticamente por el Programa ICG (International Canine Genetic Inc ) dePennsylvania donde se evalúan miles de radiografías desde hace varios años,concretamente se controlaron 6.081 evaluaciones hasta el 20/10/995.
Ennuestra práctica privada estamos comprobando los buenos resultados de estemétodo en Control de la Displasia en cachorros de 4 meses y su correspondenciaen la edad adulta de un año después cumplimentando así un seguimiento de cadacachorro con excelentes resultados en
cuanto a la veracidad del método.
TRATAMIENTOMEDICO DE LA DISPLASIA:
Elobjetivo del tratamiento médico en el animal joven, es combatir el dolor yprevenir el deterioro del cartílago. En los perros adultos el objetivo serácombatir el dolor, mantener la función locomotora de la articulación y unaactividad del animal lo mas próxima a la normal.
Esimprescindible controlar el peso y el ejercicio. Con el control del peso seintenta reducir el stress de laarticulación de la cadera. La natación es un ejercicio muy bueno porque ejercitalos músculos, sin poner peso sobre la articulación coxofemoral.
En cachorros hay que cuidar la administración de unadosis correcta de calcio y fósforo, junto con la vitamina D. Además haysuplementos nutricionales que llevan en su composición iones magnesio, calcio,fósforo, hierro, cobre, zinc, manganeso, cobalto y molibdeno, y queadministrado durante largos periodos de tiempo es de gran ayuda tanto encachorros como en adultos. Junto a estos medicamentos, es compatible el uso deantiinflamatorios esteroideos y no esteroideos, y Ácido hialurónico.
No esteroideos: Aspirina, Ac. Meclofenamico, Caprofen,Fenilbutazona.
Esteroides: Corticosteroides
TRATAMIENTOQUIRURGUICO DE LA DISPLASIA DE CADERA:
PROTESIS DE CADERA: “SISTEMAMODULAR”
Contraindicaciones:
Hayciertas circunstancias en las que la prótesis de cadera está contraindicadaaunque el perro padezca cualquiera de las lesiones enumeradas en lasindicaciones descritas.
1.- Un perrocon displasia (no importa en qué grado) pero que no sufre dolor en la funciónlocomotora normal, no debe ser candidato a la prótesis.
2.- Un perrocon displasia pero que al mismo tiempo padece una disfunción neurológica de losmiembros traseros por posible mielopatía degenerativa, o enfermedad discalintervertebral,
tumores de médula u otra alteración neurológica.
3.- Tampoco seintentará en perros que no dispongan de suficiente hueso capaz de cubrir elacetábulo protésico una vez implantado, o bien que la cavidad medular femoralsea demasiado estrecha para acomodar el vástago femoral de la prótesis.
Evaluación prequirúrgica:
Laevaluación del paciente empieza por la anamnesis y reconocimiento rutinario ycompleto del animal.
El perro serácandidato a la prótesis si padece cojera, dolor, intolerancia al ejercicio, oalteraciones en la locomoción; y además tiene que haber cumplido los diez mesesde edad para asegurarnos que ha finalizado el crecimiento del fémur, en cambiono hay límite de edad por vejez, aunque sean doce años, siempre que lascondiciones sanitarias y fisiológicas tengan un standard normal.
El peso influye en relación con el tamaño del animal.Generalmente serán perros de más de 20 kilos, pero en cualquier caso serán laradiografía y la plantilla radiográfica las que combinadas en su estudio nosdigan si podemos practicar la prótesis. Se hará un examen neurológico queelimine cualquier desorden especial como causa de alteración locomotora delanimal.
Radiología:
Laradiografía se tomará en postura ventrodorsal tal y como la obtenemos para laevaluación de la displasia y así valorar la cadera con sus componentes:acetábulo, cabeza, cuello y diáfisis femoral. También se tomará una radiografíaen posición lateral con ambas extremidades en el campo radiográfico y lasextremidades en tensión y flexión cruzadas con objeto de descartar laexistencia de cojera por panosteitis, discoespondilitis o tumores.
Sobre la radiografía VD comenzaremos a escoger laposible prótesis a implantar mediante la combinación radiografía-plantillaprotésica que nos dará casi con exactitud el tamaño del acetábulo, cabeza,cuello y vástago femoral, que hemos de escoger para la implantación.
Hay que mencionar que los componentes fijados se unenal hueso correspondiente mediante la utilización de un cemento ortopédico a
base de polometilmetacrilato, radiopaco por la adiciónde sulfato de bario.
Módulos de la Prótesis de Cadera:
VASTAGO,su composición es una aleación de titanio, y existen cuatro tamaños anatómicos.
CABEZA,su composición es una aleación de cromo-cobalto y tiene un diámetro de 17 mm yademás ofrece tres extensiones de cuello de 0, 3 y 6 mm.
ACETABULO,su composición es de polietileno y ofrece cuatro tamaños de diámetro exteriorde 23, 25, 27 y 29 mm.
El sistema modular se acompaña de un instrumentalpreciso y variado en sus distintos elementos que permite practicar unacirugía ósea de precisión similar alsistema de osteosíntesis de compresión dinámica AO.
Análisis prequirúrgico de la Prótesis:
Laplantilla para el estudio de los componentes modulares se coloca sobre laradiografía VD y se estudian los tamaños de los componentes femorales yacetabulares, y además del tamaño elegido se dispondrá de otro mayor y menorpor si en el campo práctico hubiéramos cometido un error de cálculo.
Técnica quirúrgica:
Sepractica una resección del cuello femoral con el uso de la plantilla de cortepara que nos marque el nivel de resección del cuello femoral. Se realiza unfresado del canal femoral con la fresa elegida en el estudio prequirúrgicohasta alcanzar la cortical. Luego se realiza un ensanchamiento femoral que sehace progresivamente igual que el fresado, consiguiendo el ensanchamiento idealcuando el macho llega hasta la superficie de corte sin resistencia. Este pasoevita la fractura de fémur.
El acetábulo se fresa con una cabeza cortanteacetabular del tamaño preseleccionado en el estudio prequirúrgico con laplantilla y la radiografía. El fresado se practicará hasta alcanzar la corticalopuesta debiendo quedar 5 mm de grosor de cortical. Una vez conseguido, se perforaránvarios orificios en el suelo acetabular con brocas de 2.7 ó 3.5 mm paraaumentar el anclaje cementado.
Para lacementación se mezclarán 20 gramos depolimetilmetacrilato con el disolvente y con 1 gramo de cefalotina,preparándose en dos tiempos, uno para rellenar el acetábulo e implantar elacetábulo protésico en ligera retroversión, y con el impactor dirigido en laforma que marca su guía, alineado con la línea isquion-ileon; la otra parte dela mezcla se aplica al canal femoral en una cantidad de 15 cc.de cemento.
Una vez implantados los dos componentes y antes de sureducción, se toma una muestra del campo operatorio para la práctica delcultivo bacteriano de laboratorio.
Una vez seleccionado el largo del cuello se sitúa lacabeza en el vástago femoral y protegida con gasa se impacta con unos golpesdel martillo impactor.
OTROSTRATAMIENTOS QUIRURGICOS:
TripleOsteotomía Pélvica, que aumenta la cubierta acetabular sobra la cabeza femoral,eliminando la subluxación y mejorando la estabilidad articular. Para que tengaéxito, debe realizarse en edad temprana, antes de que aparezca laosteoartrosis.
Artroplastiapor escisión de la cabeza del fémur, indicada sólamente en perros que pesenmenos de 20 Kg.
Pectinectomía,cuyo efecto beneficioso es el de reducir el stress sobre la cápsula articular,y por tanto reduce el dolor.
