Esta, por otra parte, causa mayor número de muertes en la mujer que el cáncer de mama y de útero. Deahí su gran repercusión social y económica. 

La osteoporosis, problema complejo

En el desarrollo y evolución de este proceso degenerativo concurrenfactores múltiples y de muy diversa naturaleza. Muchos de estos factores sondifíciles de controlar. Otros, imposibles de evitar. A modo de resumen sepueden citar:

Genéticos(mujer blanca, de cabello fino, delgada).

Ambientales(vida sedentaria, abuso del tabaco y del alcohol, mujeres que han dado demamar, bajo consumo de calcio y escasa exposición al sol).

Estadomenstrual: Post-menopausia (mayor riesgo cuanto más temprana).

Tratamientosprolongados con glucocorticoides, tiroxina y anticoagulantes.

Reumatismo(artritis reumatoide, espondilitis anquilosante).

Enfermedadesgastrointestinales y hepáticas graves (enfermedad de Crohn, enfermedad celiaca,gastrectomía y hepáticas crónicas).

Prevención y tratamiento de la osteoporosis

Anticipemos que el tratamiento de la osteoporosis es difícil, complejoy dista mucho de ser satisfactorio, siendo necesario iniciar el mismo antes deque la destrucción de la estructura ósea sea irreversible. La prevención portanto, como en otros procesos degenerativos, es la base del tratamiento eficaz.

Las primeras medidas preventivas serán aquellas que intenten evitar elefecto negativo de los factores de riesgo. El problema reside en que no siemprees posible adoptar las más eficaces porque, con frecuencia,  no esfácil identificar aquellos.

Algunas de las opciones más recomendadas para el tratamiento de laosteoporosis son las siguientes:

Terapiaestrogénica.

Esla medida más experimentada y posiblemente la más eficaz. Sin embargo, cuandoel médico se decide por esta opción ha de considerar cuatro hechos importantes:

1º).La máxima efectividad del tratamiento estrogénico solo se consigue si se iniciainmediatamente después de la menopausia para prevenir un cuadro que sueleevidenciarse hacia los 70-80 años.

 2º.) La administración de estrógenos solo eseficaz si el tratamiento se prolonga por periodos de tiempo superiores a lossiete años.

3º.)Uno de los inconvenientes del tratamiento hormonal es que al dejar de tomar losestrógenos, la masa ósea recuperada inicia un rápido descenso quedando envalores similares a los que se apreciaban al inicio del mismo.

Quiere esto decir que todavía se desconoce el beneficio / riesgo deltratamiento hormonal. Algo similar sucede con la calcitonina.

4º.)En la actualidad, el mayor problema del tratamiento estrogénico surge alcomprobarse que las mujeres tratadas tienen muchas más posibilidades de padecercáncer de mama o de útero. Esta afirmación se basa en un estudio publicadorecientemente en el Journal of the American Medical Association y en el que sellega a la siguiente conclusión:

?El beneficio de la terapia estrogénica en la incidencia de fracturasno supera a los riesgos que conlleva en la presencia de enfermedadcardiovascular y cáncer de mama, incluso en las mujeres con mayor peligro defracturas óseas?.

A partir de este estudio se han encendido todas las alarmas.

Calcitonina.

La calcitonina retrasa la desmineralización del hueso y su eficacia essimilar a la de los estrógenos, siendo menores sus efectos indeseables. Noaumenta el riesgo de cáncer de mama ni el de útero. Sin embargo, existen datosque cuestionan la eficacia de la calcitonina intranasal en mujeres conmenopausia reciente. Se suele administrar simultáneamente con un suplemento decalcio para evitar hiperparatiroidismo secundario.

c)         Calcio.

Durante muchos años la utilidad de los suplementos cálcicos en laprevención de la osteoporosis ha sido cuestionada. En la actualidad se apreciaun cierto cambio en la conveniencia de recomendar estos suplementos. Porque sibien es cierto que en los primeros años post-menopausia su eficacia es menosaparente, a la larga sus efectos son importantes. Se recomienda una dosisdiaria de 1500 mg repartidos en varias tomas para facilitar su absorción, teniendoen cuenta que en los ancianos esta se encuentra disminuida.

d)            Bisfosfonatos

Son estructuralmente análogos a los pirofosfatos que forman laestructura del hueso. Se absorben y depositan sobre los cristales dehidroxiapatita, impidiendo su resorción al inhibir la acción destructora de lososteoclastos.

De los seis compuestos disponibles en nuestro país el que hademostrado más eficacia, en términos de aumento de densidad ósea y menor riesgode fracturas, es el alendronato.

Un inconveniente general de los bisfofonatos es que se absorben mal,debiendo tomarse de pie y con un vaso de agua para prevenir posibles casos deesofagitis.

e)Fluor

Es otra de las opciones que en los últimos años se recomienda para eltratamiento de la osteoporosis. actúa estimulando a los osteoblastos para unamayor elaboración de tejido óseo. No conviene sobrepasar los 50 mg de fluor pordía ya que con dosis mayores las cifras de fracturas vertebrales aumentan.

Activar el metabolismo mineral es posible

Después de estas palabras sobre la importancia de la osteoporosis y su tratamiento, así como de lainquietud que ha creado el empleo de estrógenos, voy a referirme al temafundamental de esta conferencia.

La propuesta que el título recoge como alternativa quizá sea demasiadopretenciosa y habría de considerarse en mayor medida como tratamientocomplementario.

Fundamentosde esta propuesta alternativa o complementaria son los siguientes:

1º): A partir de los 55-60 años tanto la actividadenzimática digestiva, como la función del epitelio intestinal, y por tanto elproceso de absorción inician un paulatino declive.

2º):La absorción del Ca disminuye

Conla edad.

–   Cuando la concentración de vitamina D en elintestino o en los tejidos es insuficiente.

Conla ingestión de alimentos vegetales ricos en fibra, ácidos oxálico y cítrico ocuando el pH intestinal es inadecuado.

Laabsorción del Ca, por el contrario, se ve favorecida

Conla presencia de lactosa en el intestino.

Cuandola flora láctica está equilibrada, manteniendo de este modo un pH  favorable en el medio intestinal.

3º):La regulación o equilibrio del calcio plasmático depende fundamentalmente de lahormona paratiroidea y de la calcitonina u osteocalcina, antagonista de losefectos de la anterior. De modo que mientras aquella hace aumentar el calcio ensangre la calcitonina lo disminuye al bloquear o detener la absorción delcalcio del hueso.

Junto a estas dos hormonas la vitamina D tiene una marcada influenciasobre los niveles del calcio total y del calcio ionizado en la sangre.

De acuerdo con los supuestos anteriores, la activación del metabolismomineral, dirigida a la prevención y tratamiento complementario de laosteoporosis y de la artrosis degenerativa que con frecuencia la acompañan esposible a través de: a) la absorción intestinal, b) el metabolismo del calcio,c) el metabolismo articular a nivel de los mucopolisacáridos, del condroitínsulfato y de ciertos aminoácidos, especialmente  la hidroxiprolina.

Mejora de la absorción intestinal

A partir de los 50 años el epitelio intestinal inicia un lento procesode involución que implica una disminución en la absorción de determinadosnutrientes. A ello se asocian cambios en la flora intestinal que modifican encierto modo la producción de sustancias y metabolitos favorables o nocivos parala salud. Después de esta edad, el propio proceso oxidativo a nivel celularaumenta, y las necesidades en antioxidantes naturales se acrecientan de modosimultáneo.

Regenerar en parte la flora y el epitelio del intestino parece viablemediante la colonización de lactobacilos y bífidobacterias capaces de salvar labarrera gástrica, resistir la acción de las sales biliares y tener capacidad deadherencia y multiplicación en los “loci” epiteliales. De este modo,se consigue una respuesta favorable, que en el terreno experimental, se refleja por:

Aumentode la flora láctica y disminución de coliformes y clostridios en la floraintestinal.

Mayorproducción de ácidos orgánicos (acético, propiónico, butírico).

Aumentode la respuesta inmune local y regeneración de parte de los elementos de los”microvilli” (lisosomas, fagosomas, etc.).

Disminucióndel pH fecal, así como del amoniaco y de los fenoles libres  en sangre.

Aumentarla absorción del calcio.

Los mecanismos que regulan la absorción del calcio varían delintestino delgado al intestino grueso. De ahí que sea conveniente hacer estadiferenciación.

a) A nivel de intestino delgado


.

Liberado el ion calcio en la luz intestinal, su absorción se inicia enel duodeno y se prolonga a lo largo del yeyuno e íleon. Una parte del calcio seabsorbe por difusión; otra parte, la de mayor cuantía, solo puede absorberse sila presencia de vitamina D es suficiente como para formar la proteínatransportadora necesaria para vehicular el calcio hasta los distintos tejidos.

Excepto en las personas sensibles a la lactosa, ésta se considera comouno de los factores que influyen favorablemente en la absorción del calcio,debido en parte al ácido láctico formado al final de su metabolismo y aldescenso subsiguiente en el pH intestinal, facilitando la formación decomplejos solubles entre la lactosa residual y el ion calcio liberado. De estamanera, se favorece la difusión directa del calcio a través del epiteliointestinal. 

Sin embargo, este efecto, bien comprobado en animales deexperimentación, no puede dejar de ser cuestionado en humanos. Lo que esevidente es que la normalización de la flora láctica intestinal y larestauración del epitelio entérico favorecen la absorción del calcio de mododirecto e indirecto. Por otra parte, conviene no olvidar que la actividad de lalactasa en el intestino va disminuyendo notablemente a lo largo de los años, yque la recuperación de la flora láctica aumenta esta actividad enzimáticapermitiendo una mayor utilización metabólica de la lactosa  e indirectamente del calcio.

b) En el intestino grueso


.

Cuando hablamos de la absorción del calcio en el intestino grueso unapregunta parece inevitable: ¿Qué importancia tiene esta parte del intestino enla absorción del calcio? Y la contestación es clara y, en cierto modo,sorprendente:

El intestino grueso puede representar el principal “locus”de absorción del calcio cuando se produce la fermentación ácida de la fracciónno digerida de los carbohidratos de algunos alimentos. Es posible entonces  estimular la absorción mediante elintercambio intracelular de los iones H+ y Ca en el colon distal.

Una parte del calcio de los alimentos o de los suplementos de lassales de Ca, no absorbida en el intestino delgado, afluye al intestino grueso.Si aportamos un sustrato de fermentación no digerible, pero sí fermentable porla flora colónica, como por ejemplo los fructooligosacáridos (FOS), al final desu proceso fermentativo, y como signo evidente del mismo, se produce undescenso en el pH del medio colónico. Durante la fermentación de los FOS seliberan cantidades importantes de ácidos grasos de cadena corta (acético,propiónico, butírico) que tienen un efecto trófico sobre el epiteliointestinal.

El efecto positivo de los FOS sobre la absorción de calcio, comprobadoen el hombre adulto  y en pruebas debalance en ratas y humanos, parece estar relacionado con el descenso en el pHdel contenido intestinal. Sin embargo, se desconoce el mecanismo de acción porel cual se produce este efecto. Puede ser por una mayor presencia intracelularde los iones H⁺ y Ca en el colon distal o por otros mecanismos noestablecidos. Pero lo que no cabe duda, después de los trabajos de algunosautores, es que cuando a ratas ovariectomizadas, empleadas como modelo deosteoporosis, se administra una dieta conteniendo oligosacáridos y determinadascepas de bifidobacterias el pH del contenido cecal disminuye y la resistenciadel fémur a la fractura aumenta debido a la mayor absorción del calcio.

Aumentar laeficacia de la calcitonina

Decíamos anteriormente que la calcitonina actúa como regulador de lamineralización del hueso. Sin embargo, la calcitonina u osteocalcina para sereficaz ha de experimentar un proceso de

g

-carboxilación, de manera que si no se encuentra totalmentecarboxilada, la densidad del hueso disminuye y aumenta el riesgo de fracturaosteoporótica. Una evidencia de esta aseveración es el hecho de  que en una mujer joven el 70-80% de laosteocalcina se encuentra carboxilada, mientras que en una mujerpostmenopaúsica únicamente lo está el 60%.

Ahora bien, para que esta

g

-carboxilaciónsea posible y plenamente eficaz se requiere la presencia de cantidad suficientede filoquinona (vitamina K). En la mujer postmenopaúsica las subdeficiencias enesta vitamina son frecuentes. Pero han sido investigaciones recientes  las que han demostrado que tanto las jóvenescomo las personas mayores no ingieren con los alimentos suficiente filoquinonacomo para conseguir la máxima

g

-carboxilaciónde la osteocalcina. De ahí la necesidad de la suplementación diaria defiloquinona para aumentar la osteocalcina carboxilada en sangre, disminuyendode este modo el riesgo de fractura de caderas.

Favorecer la actividad delos osteoblastos, fibroblastos y la movilidad articular

Con mucha frecuencia, y de modo especial en los ancianos, laosteoporosis se acompaña de  procesosdegenerativos articulares que dificultan extraordinariamente su tratamiento.Por ello, dentro de lo posible, ha de favorecerse no sólo la actividad de lososteoblastos, sino también la de los fibroblastos y la movilidad articular. Eneste aspecto, en términos de nutrición y metabolismo, no en términosfarmacológicos, determinados nutrientes y sustancias afines  son necesarios para el proceso dereactivación. Así, por ejemplo, se ha comprobado que cuando el aporte de cobreen la dieta es inferior a 2 mg/Kg la actividad osteoblástica disminuye, siendonecesario aumentar a 3-4 mg su concentración en el alimento. Otro ejemplo, noinfrecuente, es la administración de dosis altas de vitamina C ya que un excesode esta vitamina disminuye el cobre en sangre e, indirectamente, su efectoosteoblástico. Por otra parte, estudios recientes llevados a cabo en mujerespostmenopáusicas revelan que un nivel elevado de retinol (>1,5 mg/día) en ladieta disminuye la densidad ósea y aumenta el riesgo de fractura de caderas.

En este apartado he de hacer una referencia especial al papel delselenio en el proceso de regeneración de fibroblastos y osteoblastos ya que supresencia  como selenocisteína en lospuntos activos de la glutationperoxidasa (GPX) y  de la tetraiodotironina-5- diodinasa hace disminuir, por un lado,la formación de hidroperoxidos y radicales libres y, por otro, latetraiodotironina-5 convierte la prohormona tiroxina a su forma biológicamenteactiva e indirectamente a la formación de calcitonina.

Por último, es oportuno hablar de los antioxidantes en estos procesosartrósicos. La importancia que se otorga actualmente a los antioxidantes no esnueva. Ya en 1978, y posteriormente en diversas publicaciones, se ha venidoadvirtiendo de que pacientes con enfermedades o síntomas reumáticos tienenmayores necesidades en antioxidantes que las personas sanas. Estasinvestigaciones sirvieron para que en 1995 se realizara un estudio prospectivode 20 años en 1.419 personas y se llegara a la conclusión de que su”status” antioxidante era bajo y que esta situación deberíaconsiderarse como factor de riesgo de la artrosis reumática y otros procesosdegenerativos articulares.

Por ello, y aún cuando en suetiología nada tienen en común los procesos artrósicos de carácter reumáticocon la osteoporosis lo cierto es que ambas patologías suelen coexistir y que lamovilidad articular en uno y otro caso solo se alcanza por la restauración opotenciación de procesos metabólicos en los que están implicados sustanciasnutritivas y antioxidantes diversos. Por esa razón, los autores de los trabajosa los que nos hemos referido comprobaron una notable mejoría en pacientes a losque se administró un preparado conteniendo selenio, vitamina E,

b

-caroteno y zinc. Posiblemente esta mejoríapudiera atribuirse a una disminución en la formación de radicales libres, ala  biosíntesis de citoquina yeicosanoides, o a la inhibición parcial de la actividad linfocitaria.

Siguiendo mi inveteradacostumbre de ser breve en estos actos he de concluir.

A lo largo de estaexposición he pretendido sentar las bases para un tratamiento complementario dela osteoporosis junto a las medidas tradicionalmente útiles. He hablado tambiénde la importancia de diversos micronutrientes y antioxidantes en los procesosdegenerativos articulares. Espero y confío que en un futuro no muy lejano eltratamiento que se propone contribuya a mejorar el estado de salud de laspersonas mayores.

Muchas gracias.