07 Mar Visión histórica de la angiología y su evolución terapéutica hasta el siglo XVIII
INTRODUCCIÓN
Los avances científicos actuales han permitido estudiar muchos fenómenos culturales de los pueblos primitivos más desarrollados, como son, los egipcios, mesopotámicos e indios. En ellos existía la creencia de que el agente productor de la enfermedad era un Dios o un espíritu que enviaba al pecador una enfermedad como castigo.
Como el origen y la concepción de la enfermedad tenía un concepto muy religioso, los medios de que se disponía para curarla, eran los ritos, como plegarias, hechizos y ensalmos, que en algunos casos se acompañaban de tratamientos dietéticos. Este tipo de medicina recibió el nombre de Credencial o Pre-racional, que prevaleció hasta la antigüedad clásica. El caso más interesante de persistencia de la medicina credencial en el mundo griego, lo constituyó el santuario de Asclepio[1], en Epidauro, donde las curaciones se hacían mediante el rito de la incubación, que consistía en que mientras el enfermo dormía dentro del templo, el Dios le enviaba un sueño en el que le señalaba las condiciones bajo las cuales su enfermedad podía curarse (fig.1). En un momento de la historia griega, se produjo una reacción contra dicha medicina, representada por la medicina hipocrática, que consistió en enfrentarse a la concepción divina de las enfermedades y sus medios de curación.
1. PRENOTANDOS HISTÓRICOS
1.1 PRECEDENTES HISTÓRICOS VASCULARES
Es escasa la información que se tiene sobre la medicina en la Prehistoria, y muy especialmente sobre la angiología y la cirugía vascular. Hay pinturas rupestres del paleolítico, que muestran un mamut con una mancha en el pecho, que parece representar el corazón (fig. 2); posiblemente sea la primera representación vascular conocida.
Marc Armand Ruffer (1858-1917) fundador de la Paleopatología[2] , comprobó que las momias en el antiguo Egipto, eran portadoras de lesiones arteriales, sobre todo placas de ateroma, descubriendo que la arterioesclerosis, estaba ya presente y bastante generalizada en dicha civilización.
Fig. 1. Tres terrazas. La primera escalinata conduce a la primera terraza donde se practicaban abluciones rituales; en la segunda, se ofrecían sacrificios al Dios; y en la tercera se realizaba el sueño terapéutico (incubación). “Crónica de la medicina”.
1.2. PERIODO CREDENCIAL: comprende la medicina del antiguo Egipto, Asirio – Babilónica y antigua India.
1.2.1 Medicina Egipcia
Imhotep [3] (aprox. 2690-2610 a.C), que significa “aquel que da satisfacción”, está considerado como el fundador de la medicina egipcia y autor del papiro Edwin Smith sobre curaciones, dolencias y observaciones anatómicas. En este texto recomienda el uso de vahos de opiáceos como anestésicos. Describe observaciones anatómicas, el examen, diagnóstico, tratamiento y pronóstico de numerosas heridas con todo detalle. El papiro contiene las primeras descripciones de suturas craneales, meninges, y de las pulsaciones intracraneales. Según un grabado de una losa sepulcral en “Saqqara”[4], el Dios Imhotep preconizó, que la compresión sobre las arterias carotideas calmaba la cefalea, al disminuir el flujo sanguíneo al cerebro.
Fig. 2. Mamut con la mancha en el pecho (punta de la flecha). Cueva del Pindal (España)
La primera descripción de la medicina egipcia (1) que ha llegado hasta nosotros, fue realizada por Herodoto de Halicarnaso alrededor del año 450 a.C. Según él, la medicina se practicaba siguiendo un plan de especialidades, es decir, cada médico trataba una sola enfermedad y ninguna otra. Unos se encargaban de curar las enfermedades de los ojos, otros de la cabeza, de los dientes, de los intestinos, y otros de las heridas derivadas de la “Guerras Médicas”. Ninguna especialidad conlaba el corazón y los vasos.
Sus conocimientos angiológicos procedían fundamentalmente de la técnica del embalsamamiento[5]. La arterioesclerosis ya era conocida por los egipcios en el segundo milenio; el endurecimiento de las arterias era consecuencia de la alta civilización y de las tensiones que se vivían en la época. Las momias de diversos faraones y numerosos egipcios de inferior categoría revelaron la presencia de patología arterial oclusiva similar a la actual. Probablemente la causa de la muerte de Ramsés II (1301-1234 a. C)fuera un grave caso de arterioesclerosis.
Los médicos del antiguo Egipto, a pesar de sus creencias en dioses y demonios, fueron importantes observadores de la fisiología humana. No sólo observaban el corazón, sino que hablaron por primera vez de la extensión de los latidos cardiacos a las extremidades, tomaron el pulso y posiblemente lo contaron, según consta en el papiro de Smith (1550 a. C)[6].
En el papiro de Ebers (1550 a. C)[7], se comenta la circulación cuando se dice: “El secreto del médico. El conocimiento de los movimientos del corazón y el conocimiento del corazón”. Se hace referencia también al angor pectoris o infarto de miocardio, de la siguiente forma: “Cuando se examina a un hombre que sufre dolores en el estómago, en la parte superior del brazo, en el pecho y en particular en el costado…Entonces es la muerte que se está acercando”. Seguramente se está haciendo una alusión a la angustia que produce dicha enfermedad; los médicos egipcios recomendaban dar al paciente estimulantes para el corazón y colocar la mano suavemente sobre el pecho, hasta que pasara el ataque, y de este modo prevenir su repetición. También se mencionan las venas varicosas, cuando se dice en el texto: “hinchazón de los vasos” como la “serpentina, dura, con muchos nudos y como si se inflase con aire”, así como las recomendaciones para tratarlas mediante la cauterización, consistente en la desestructuración de los tejidos por medio del calor o agentes químicos. A las sustancias utilizadas con esta finalidad se las denominó “caústicas” y a los objetos puestos al rojo vivo por medio del fuego “cauterios” (2). Los cauterios más utilizados fueron el hierro candente, ascuas, potasa y la piedra infernal. Los caústicos más empleados pero de difícil manejo han sido, los ácidos nítricos, sulfúricos y clorhídricos. A las úlceras de las piernas se les aplicaba un apósito de levadura, por su contenido en vitamina B y sustancias antibióticas que son efectivas contra agentes infecciosos.
La primera descripción de una intervención de varices nos la refiere Plutarco, en su obra “Vidas paralelas”, donde narra cómo el Cónsul Cayo Mario (fallecido en el 86 a.C.) fue operado de varices sin anestesia, y aunque aguantó estoicamente, parece ser que, terminada una pierna, no se dejó hacer la otra, porque consideró peor el remedio que la enfermedad. La intervención se realizaba en esa época disecando y poniendo al descubierto la vena, para ser arrancada con un gancho romo, haciendo la hemostasia con hierros candentes. Posteriormente, en el siglo IV, Oribaso realizó una especie de striping, valiéndose de un hilo.
La Biblia también hace referencia a las úlceras de las piernas, y así en el libro de los Reyes se dice que el rey Ezequiel fue curado de una úlcera crónica por Isaías mediante un emplasto de pescado seco amasado con agua.
Moisés[8] seguramente estaba afectado de la enfermedad de Raynaud, ya que en el Éxodo, capitulo 12, se describe su lepra: “El Señor le ordenó poner la mano en el pecho y cuando la retiró, estaba tan blanca como la nieve y leprosa. Se le dijo que colocara otra vez la mano en el pecho y, cuando la retiró, estaba otra vez sana”. Este cuadro que pone la mano y los dedos tan blancos como la nieve y en la cual el color es rápidamente reversible, es compatible con el fenómeno de Raynaud, según los historiadores.
En el papiro de Kahoum (2200-2100 a. C.), se hace una descripción que concuerda con la tromboflebitis de los miembros inferiores, y que corresponde al relato más antiguo de la enfermedad tromboembólica venosa.
Por su singularidad, cabe mencionar el llamado papiro Veterinario, en el que se designaba a los animales, al ganado y a los peces con el nombre de pacientes y que posiblemente era una especie de compendio para el sacerdote inmolador, que era el encargado de separar a los animales enfermos de los sanos.
Con todo ello, podemos comprobar cómo desde el Imperio Antiguo, los médicos egipcios disponían de conocimientos circulatorios básicos, y que ya utilizaban estimulantes cardiovasculares, como la “pimienta de Malasia”, el “jengibre” y el “ammi-visnaga”.
1.2.2 Medicina Asirio-Babilónica y de la antigua india
La cultura Asirio-Babilónica tiene rasgos parecidos a la egipcia en lo que respecta a la concepción nosológica, ya que la enfermedad era entendida como una respuesta divina a un acto pecaminoso[9] . El único tratamiento válido era el rito
purificador.
Los conocimientos vasculares de la culturas mesopotámicas[10] (539 a. C.) eran escasos. A los médicos de la antigua Mesopotamia (3) se les denominaba “Asu”, el que conoce el agua, y practicaban la medicina y la cirugía. Eran miembros del sacerdocio entrenados en las escuelas del templo . Cobraban honorarios y se hallaban sometidos, bajo fuertes sanciones, a una responsabilidad social perfectamente regulada por las leyes.
Hay que mencionar el código de Hammurabi (1800 a. C.), el más importante de la antigua Mesopotamia, donde hay trece artículos consagrados a la práctica de la profesión médica[11] .
La labor de los demonios en Mesopotamia sobrepasa en mucho a la descrita en los papiros egipcios. La mayoría de ellos eran de origen sumerio, y cada uno personificaba una enfermedad determinada.
En los textos médicos cuneiformes, traducidos de las numerosas tablillas, aparecieron referencias con un calado circulatorio importante, como:
Ø rroides: “cuando el enfermo descarga sangre por su ano”
Ø Infarto: “Cuando un hombre ha sufrido un ataque y la cara o mejillas, el cuello, la mitad del cuerpo y los brazos o los pies están paralizados”
Ø Curación de muñones de mros amputados con la planta “soma”, para aliviar los dolores.
Ø Aunque parezca increíble, hacían “piernas artificiales” (prótesis), al igual que sus vecinos hindúes.
Ø Practicaban flebotomías y ligaduras de vasos sanguíneos
Uno de los avances más importantes en la región de Mesopotamia fue la sutura de las heridas intestinales[12]
La primera descripción de la ligadura usando fibras de cáñamo para cohibir la
hemorragia, la encontramos en el libro “Samhita” escrito por Sushruta, médico hindú que vivió entre los años 800-600 a. C (4). Dicho texto está dividido en seis partes que abarcan distintos aspectos de la medicina, siendo la cirugía la que más destacó.
Sushruta describió cuatro formas de cohibir la hemorragia, después de una flebotomía: a) “Sandhana”, consistente en aplicar astringentes hechos de corteza de árbol; b) “Skandana”, por medio de la vasoconstricción provocada por el frío intenso; c) “Pachana”, secando la herida sangrante con cenizas calientes, y finalmente d) “Duhana” que es la cauterización de la herida vascular para provocar la retracción de la misma.
En el libro “Samhita” también se hablaba de amputaciones y elefantiasis
1.3 ANTIGÜEDAD CLÁSICA
1.3.1 Griega
En Grecia, el arte de curar empezó en la época mitológica, por influencia del entonces considerado inventor de la Medicina y Dios de los oráculos, Apolo, padre de Asclepio.
Existían diferentes lugares para estudiar medicina en la antigua Grecia:
Ø Escuelas de medicina como Cirene, Trotona y Alejandría principalmente
Ø Santuarios de Asclepio, que parecían auténticos sanatorios
Ø Gimnasios y palestras, donde la medicina era sobre todo más dietética y traumatológica
Ø Siguiendo a los ejércitos para aprender cirugía militar
Aunque en Grecia no hubo muchas especialidades, porque los médicos (Hipócrates, Asclepio entre otros) se ocuparon al mismo tiempo de las distintas áreas de la medicina, fue en Alejandría cuando se hizo la división clásica de la medicina, en:
· Dietética: utilizaba la higiene y regímenes
· Farmaceútica: usaba plantas y medicamentos para curar las enfermedades
· Cirugía: atendía a las heridas quirúrgicas.
A partir del año 500 a. C., dentro de la medicina hipocrática, los conocimientos vasculares giraron en torno al hígado, que es considerado como el centro de la fisiología sanguínea. El hígado era el responsable de la “sanguinificación”, es decir, el lugar donde se elaboraba la sangre, que a través de la vena cava llegaba al ventrículo derecho y desde allí al resto del sistema venoso, que era considerada la única estructura que transportaba la sangre, ya que en las autopsias las arterias aparecían vacías de sangre. Es decir, el sistema arterial y el venoso eran redes independientes, de tal modo, que el sistema venoso distribuía sangre y la red arterial transportaba el aire a partir de los pulmones.
La angiología se representaba, de la siguiente forma, dos venas principales, una procedente del hígado y otra del bazo; un vaso principal nacido del corazón; un sistema encefálico, y otro abdominal.
A partir de este periodo predomina la teoría humoral de Hipócrates y más tarde de Aristóteles, que consistía en la teoría filosófica de los “cuatro humores fundamentales del organismo”; junto a la sangre, existía la flegma o secreción mucosa, la bilis amarilla, que era la bilirrubina, y la bilis negra o atrabilis. Según el humor predominante, cada persona tenía un temperamento determinado, así, carácter sanguíneo, flemático, melancólico ó colérico.
En cirugía vascular, Hipócrates de Cos (460-377 a. C) (5), trataba las úlceras varicosas con vendajes, y aconsejaba puncionar las varices con la intención de trombosarlas; tenía tanto respeto a la hemorragia masiva , que recomendaba realizar la amputación de un miembro gangrenado a través del tejido desvitalizado para prevenir el sangrado. Aunque fue Dioclides de Caristo el primer autor griego de un tratado anatómico (se perdió) basado sólo en la disección de animales, hay que atribuir a Aristóteles, la descripción general de la anatomía y sobre todo la visión más exacta de la función de bomba del corazón.
Praxagoras de Cos (341 a. C) es el responsable del nombre de “vena cava”. Herófilo estableció diferencias estructurales entre la pared arterial y venosa, y dio el nombre de “vena arteriosa” a la futura “arteria pulmonar”.
A Erasistrato (300 – 240 a.C) se debe el nombre de válvula tricúspide. Consideró el corazón como una bomba y centro del sis vascular, pero estaba convencido de que por las arterias sólo circulaba aire y por las venas sangre; así como de la existencia de un sis intermedio entre arterias y venas, que correspondería a los actuales “capilares arteriovenosos”; hizo alguna referencia a los vasos linfáticos, descubriéndolos en el mesenterio de la cabra, al considerarlos “arterias que contienen leche”. Es la primera referencia histórica a los vasos linfáticos.
Rufus de Efeso, publicó cinco libros de medicina, y en ellos describió la palpación del pulso, y las diferentes formas de tratar las hemorragias: compresión, cauterización, ligaduras, y la torsión de los vasos para ocluirlos.
1.3.2. Romana
La mayor parte de los médicos, por los menos los más famosos, se formaron en las escuelas de medicina de Pérgamo, Esmirna, Antioquia, Marsella y Alejandría, que era la más célebre.
Algunas de las posibilidades que tenían los médicos en Roma para trabajar, eran fundamentalmente, ser médicos del ejército (Medici legionis), del palacio Imperial, y de los gladiadores.
A diferencia de Grecia, en Roma sí aparecieron gran cantidad de especialistas en medicina, debido a las influencias griegas y al modo de vida. La cirugía adquirió gran desarrollo, existiendo cirujanos que sólo realizarían operaciones vasculares, como: ligaduras de vasos, amputaciones, flebotomías y cirugía de las varices. Estas últimas, según recogió Aulo Cornelio Celso en el “Conocimiento Médico” (25 a.C) fueron tratadas por incisiones discontinuas, al igual que hiciera Hipócrates de Cos, seguidas de la cauterización y ligadura alta de la vena; también describió por primera vez la amputación de una extremidad con gangrena distal, y dedicó gran parte de su libro al tratamiento de las heridas, especialmente las producidas por armas de guerra, describiendo ligaduras vasculares con lino mojado en agua fría para cohibir la hemorragia, y si fracasaba, empleaba estopa humedecida en vinagre.
Especial relevancia tiene la figura de Antilo de Pérgamo (siglo II) (el más famoso cirujano de la antigüedad tardía) por haber realizado una aportación tan increíble para la época, cual era el conocimiento y cura de los aneurismas de las extremidades. Distinguió dos tipos de aneurismas en los miembros, unos que aparecían por dilatación y otros por lesión o traumatismos. Elaboró una técnica quirúrgica protocolizada para su extirpación a cielo abierto, mediante la ligadura proximal y distal al aneurisma, seguido de incisión y vaciamiento del saco aneurismático, dejándolo abierto para su cicatrización por segunda intención.
Galeno(131-200 d.C)[13] junto con Hipócrates, se pueden considerar las figuras de la medicina de la Antigüedad. Fue el primero en definir y describir los aneurismas en la fosa cubital, sobre todo los traumáticos, producidos por las lesiones entre los gladiadores, así como en reconocer y diferenciar las arterias y venas. Realizó disecciones en animales, especialmente en monos, trasladando los conocimientos adquiridos al hombre, descubriendo que por las arterias circulaba sangre y no aire (como se suponía hasta entonces), con movimiento centrífugo, que el corazón expelía sangre, que los dos ventrículos se comunicaban por “poros invisibles” y que si se ligaba una arteria, desaparecía el pulso (6). Galeno conservó la vieja teoría de los cuatro humores, heredada de la medicina hipocrática: la sangre relacionada con el corazón, el flegma con el cerebro, la bilis amarilla con el hígado y la bilis negra con el bazo. Continuó con la idea heredada de Platón, según la cual el pneuma regulaba la vida; consideró tres clases de pneuma: el psiquico, que transcurre por el cerebro y los nervios; el vital o animal regulado por la marcha del corazón y las arterias y el natural o vegetativo controlado por el hígado y las venas.
Utilizó la misma técnica que Hipócrates para tratar las varices, pero si existía una úlcera la rociaba previamente con vino, utilizado como antiséptico.
Desde el siglo II y hasta el s. XVI, los postulados del médico griego Galeno dominarán la concepción científica de la circulación sanguínea, que consistía en (fig.3):
· Circuito simple abierto (la sangre se consume en los órganos a los que llega)
· La sangre atraviesa el septum (la pared que separa los ventrículos) a través de poros hacía el ventrículo izquierdo y se mezcla con el aire (pneuma) procedente del pulmón, que llega a través de la aurícula izquierda, desde donde es enviada al resto del organismo.
· La función hematopoyética se sitúa en el hígado (la sangre se fabrica en el hígado a partir de los alimentos digeridos en el estómago)
Fig. 3. Esquema de la circulación según Galeno
1.4 MEDICINA BIZANTINA
Alejandría fue el centro intelectual y médico más importante, desde la fundación del Imperio de Oriente (330 a 642 d.C) hasta su conquista por los árabes. Se trató de una época con pocas aportaciones a la cirugía vascular. En el siglo V, desde Bizancio se extendió el culto a la salud en torno a los hermanos los y cirujanos San Cosme y San Damián, que entre las muchas curaciones milagrosas que se les atribuyeron, la más conocida es la de la pierna transplantada según reza en la”Leyenda aurea de Jacobo de Vorágine del siglo XIII”[14], siendo considerado este hecho según la leyenda, como la primera referencia de una anastomosis vascular.
Hay que reseñar a Aetius de Amida (s. VI) que describió el tratamiento de un aneurisma humeral mediante ligadura proximal y el primero en ligar venas varicosas. También destacó Pablo de Egina (s. VII) que redactó el “Recordatorio” en siete tomos. En el sexto volumen tratò la cirugía, y describió por primera vez el “aneurisma varicoso”, y por todo ello recibió el apelativo de “Padre de la cirugía”. Sus textos tuvieron gran repercusión en la cirugía medieval y se hicieron famosos en el mundo árabe.
1.5 MEDICINA ÁRABE
La cirugía del Islam y en especial la hispano-árabe, experimentó un evidente perfeccionamiento.
Destacó en este periodo el célebre cirujano cordobés Abulcabis de Córdoba[15] (939-1010), en cuya obra “Kitab al- Tasrif” (La prescripción) recopiló los conocimientos de la época (sobre todo de Pablo de Egina), traducida al latín por Gerardo de Cremona, y por esta vía penetraron en Europa los conocimientos helénicos. Lo más notable de su obra, está relacionada con la cirugía, especialidad en la que destacó dentro del mundo árabe, como Celso en el mundo latino y Pablo de Egina en el Bizantino. Recomendó la seguridad en el diagnóstico antes de cualquier intervención. Decía según la transcripción original:
“Pero el motivo por el que en este nuestro tiempo, no encuentro ningún cirujano profesional radica en que el arte médico es extenso. Quién lo quiera practicar, pues, debe familiarizarse primero con la anatomía…”.
Consideraba absolutamente necesario el conocimiento de la anatomía para una buena técnica quirúrgica. Desde el punto de vista angiológico, Abulcabis mencionó en su obra: la coagulación de la sangre, la tromboflebitis migrans, la ligadura de las arterias, ligadura de aneurismas, amputaciones y la compresión para conseguir la hemostasia. También habló de un tratamiento de las varices por medio de incisiones en pequeños cortes y vendaje compresivo. Concedió gran importancia a la cauterización y a la compresión para el control de la rragia. Explicó con interés las técnicas de sutura (hace mención a la sutura con hormigas siguiendo métodos hindúes), colocación de apósitos, y vendajes fenestrados que permitieran las curas de las heridas. Dibujó numerosos instrumentos quirúrgicos (tenazas, trèpanos, sondas, escalpelos, lancetas, espéculos etc) y la forma delearlos en 100 láminas, siendo utilizados hasta mediados del siglo XIII. Describió cuatro métodos de stasia: cauterio, ligaduras, sustancias hemostáticas y vendajes, así como la “Litotomía”, que consiste en colocar al enfermo con la cabeza más baja que el abdomen, y que hoy conocemos como posición de Trendelemburg. Contra el dolor y como anestésicos utilizó el frío y las esponjas somníferas impregnadas en opio o en mandrágora.
En el mundo árabe, Alá Al-Din Ibn Al hazam Al-Qarashie, más conocido como IBN AN Nafis (1210-1288) (7) puso en tela de juicio la obra del maestro Avicena “Canon de Avicena”, en el “Comentario de la Anatomía del Canon de Avicena”[16] que versa sobre anatomía, patología y fisiología e incluye la primera descripción de la circulación pulmonar. En los siguientes párrafos según la transcripción original, se habla del doble circuito, la ausencia de poros en el septum, la estructura de los pulmones, la función pulmonar y la circulación coronaria:
“… la sangre de la cámara derecha del corazón debe llegar a la cámara izquierda pero no hay una vía directa entre ambas. El grueso septo cardíaco no está perforado y no tiene poros visibles como alguna gente piensa ni invisibles como pensaba Galeno. La sangre de la cámara derecha fluye a través de la vena arteriosa ó vena arteriales (arteria pulmonar) hasta los pulmones donde se distribuye a través de su parénquima, se mezcla con el aire, pasa a la arteria venosa ó arteria venales (vena pulmonar) y alcanza la cámara izquierda del corazón y allí forma el espíritu vital…”
“El corazón sólo tiene dos ventrículos… y entre éstos no hay absolutamente ninguna abertura. La disección demuestra la falsedad de lo que dijeron, ya que el septo entre estas dos cavidades es de hecho más grueso en esta parte que en ninguna otra. La función de esta sangre (que está en la cavidad derecha) es ascender a los pulmones, mezclarse con el aire de los pulmones, y después pasar a la cavidad izquierda a través de la arteria venosa…”
“Los pulmones se componen de partes, una de las cuales son los bronquios; la segunda, las ramas de la arteria venosa; y la tercera, las ramas de la vena arteriosa, estando todas ellas conectadas por un parénquima laxo y poroso”.
“… los pulmones necesitan la vena arteriosa por el transporte que ésta realiza de la sangre que ha sido diluida y calentada en el corazón, así que lo que rezuma a través de los poros de las ramas de este vaso en los alveolos de los pulmones se mezclaría con lo que hay en ellos de aire y se combinarían con él, dando como resultado algo parecido al espíritu vital, cuando esta mezcla tiene lugar en la cavidad izquierda del corazón. La arteria venosa transporta esta mezcla a la cavidad izquierda.”
“…de nuevo su (de Avicena) argumento de que la sangre que está en la parte derecha es para nutrir el corazón no es del todo cierta, ya que el corazón se nutre a partir de la sangre que pasa por los vasos que penetran el cuerpo del corazón…”
La sangre aireada se purifica y pasa a través de la arteria venalis (venas pulmonares) para alcanzar la cavidad izquierda de las dos que posee el corazón, después de haberse mezclado con el aire y convertido en apropiada para la evolución del espíritu animal. Los comentarios de Nafis fueron desconocidos en Europa, hasta que tres siglos más tarde, el aragonés Miguel Servet redescubrió la circulación menor.
1.6 EDAD MEDIA EN EUROPA
La Edad Media en Europa comenzó con la creación de los diferentes países y naciones. La invasión bárbara produjo un retroceso científico y por consiguiente el desprestigio de los cirujanos de la época, lo cual favoreció la aparición de los barberos-cirujanos y operadores ambulantes.
Paulatinamente, primero a través de la Medicina Monástica y después por la Escuela de Salerno se fueron recuperando los conocimientos médicos perdidos. La Escuela de Salerno (s. XII) fue el primer centro de medicina de la Edad Media en Europa Occidental. Allí se enseñó y practicó la cirugía, y se retomó en los estudios de anatomía la práctica de las disecciones en animales. Esta escuela fue la antesala de las futuras Universidades[17], perdurando su enseñanza hasta finales del siglo XIX. A finales del siglo XII, surgió en el campo de la cirugía, Rogelio de Palermo, quién describió la ligadura de los grandes vasos por vía transcutánea para hacer hemostasia Otra figura medieval estuvo representada por un profesor de la Universidad de Montpellier llamado Guy de Chauliac (XIV), discípulo del no menos famoso Henry de Mondevile[18] (XIV).En su obra “Chirurgia Magna”, que fue libro de texto durante 200 años, tiene interés para la cirugía vascular, por la descripción que hizo de la amputación del miembro por estrangulamiento, y las instrucciones que dio para el tratamiento de las heridas de bala. La herida se limpiaba primero del presunto “veneno” (la pólvora envenenaba) y después se estimulaba la supuración con sustancias irritantes, ya que Chauliac consideraba que el pus era depurativo.
1.7 RENACIMIENTO
El Renacimiento (s. XV y XVI) (8) marcó una impronta en la evolución de la medicina en general y de la cirugía vascular en particular, gracias al levantamiento de la prohibición de practicar disección en cadáveres. Las primeras autorizaciones se concedieron a la Escuela Anatómica Italiana de las Universidades de mayor prestigio: Padua, Bolonia, Pisa y Florencia, que atrajeron a estudiantes de todo el continente.
El gran innovador de la época sería Miguel Servet y Revés[19] (1511-1553) ilustre médico y teólogo nacido en Villanueva de Sigena (Huesca), quien ha pasado a la historia por ser el autor de la primera descripción impresa de la circulación menor de la sangre, en el texto titulado: “Chistianismi restitutio” que tras muchas vicisitudes fue editado en Lyon en el mismo año de su muerte[20]. Se puede considerar como uno de los precursores de la “Angiología” por su contribución al mejor entendimiento fisiológico de la circulación menor.
Una de las figuras de más renombre fue, Andrea Vesalio (1514-1564)[21] , compañero de estudios de Servet. Vesalio trató de comparar ciertos hallazgos anatómicos de las disecciones con la sintomatología previa del individuo, relacionando anatomía con medicina. En muchas ocasiones sus disecciones eran autopsias con el fin de buscar la enfermedad causante de la muerte. Conoció muy de cerca los aneurismas de aorta y explicaba por su presencia un conjunto de síntomas clínicos.
Fue el gran anatomista de la época, y su obra “De Humani Corporis Fabrica”, publicada en Basilea en 1543 e ilustrada por Calcar (discípulo de Tiziano), prevalecerá durante mucho tiempo siendo una de las grandes obras que nos ha dejado el Renacimiento, y que constituye una crítica abierta contra Galeno, sus conceptos y sus errores, iniciando una renovación en base a establecer un orden en las partes que componen el cuerpo humano. En ella la angiología está contemplada en el Libro III. Vesalio no fue capaz de comprender la complejidad de la distribución de los vasos, pero describió la vena mesentérica inferior y las venas hemorroidales. Fue el primero en describir un aneurisma de aorta abdominal, y en 1542 empleó tallos de gramíneas entre las arterias, lo que constituyó las primeras prótesis vasculares.
Por tanto, la gran influencia de Vesalio, se debió a su visión y enfoque para el estudio de la “Anatomía”. Esto supuso el primer paso importante, para que un siglo más tarde se llegase al concepto de la circulación sanguínea, verdadero origen de la “Angiología”.
Realdo Colombo (1511-1559) (9) no tuvo reparos en asegurar que la sangre pasaba del ventrículo derecho al izquierdo a través de los pulmones y que el corazón trabajaba con la contracción (no aceptó la idea de la aspiración galénica) y con ritmo continuo; fue el primero en utilizar el término “circulación sanguínea”. Fue maestro del palentino Juan Valverde de Hamusco, quien en 1556 publicó en Roma, y en castellano, la obra “Historia de la composición del cuerpo humano”.
Tomás Porcell (1528-1583) nació en Cagliari, capital de la entonces provincia aragonesa de Cerdeña. Cursó medicina en la Universidad de Salamanca y destacan sus aportaciones anatómicas sobre angiología:
“las venas que del tronco inferior de la vena cava salen y se injieran en los riñones, que se llaman venae emulgentes eran muy más gordas de lo que suelen ser, y todas llenas también de una sangre muy colorada”…
En 1547 se publicó en Astorga el “Libro de Albeytería” por el albéitar Francisco de la Reina vecino de Zamora, donde exponía la forma que tenía la sangre de circular por venas y arterias en un sentido ascendente y descendente, de tal manera que andaba entorno y en rueda como él dice, por todos los miembros hasta el emperador del cuerpo que es el corazón.
Un dato relevante de la circulación lo constituyó el descubrimiento de la válvulas venosas por Fabricio d’Acquapendente (1533-1619), maestro de Harvey en la Universidad de Padua. Describió la utilidad de las mismas, ya que permitían regular la progresión de la sangre, y el sentido de la circulación sanguínea en los mros, impidiendo que el flujo sanguíneo corriera como un torrente por manos y pies. Por lo tanto, Fabricio comparte la idea de que la sangre sale por las venas al exterior, y la función de las válvulas es controlar el flujo para que no se produzca la inundación de las extdades y desabastecimiento de otros órganos vitales. La observación de las varices, parecen confirmar esta falsa teoría, ya que según esto, las varices aparecerían sólo en personas que hiciesen trabajos duros, y las válvulas se verían obligadas a retener la sangre durante más to, provocando dilatación de las venas. Adaptó estos descubrimientos a la teoría de Galeno, por la que la sangre sigue un movimiento centrífugo para la alimentación de las vísceras. Fabricio corrigió años más tarde su error, en su obra “De Venarum Ostiolis”, describiendo el papel exacto de las válvulas.
Figura destacada en el área quirúrgica, sería Ambrosio Paré (1510-1592)[22], cirujano militar, quién abierto a sus propias observaciones, demostró su espíritu renacentista. Por entonces, se pensaba que las heridas por arma de fuego, estaban envenenadas a causa de la pólvora, y que era necesario cauterizarlas con hierro candente. Entre sus aportaciones a la cirugía vascular, destacó, el prescindir del aceite hirviendo en el tratamiento de las heridas de guerra, y el uso de las ligaduras vasculares para la hemostasia en las amputaciones, abandonando la práctica común y dolorosa de la hemostasia mediante hierros candentes. Paré descubrió, que no existía tal envenenamiento y cambió esta práctica. Él mismo nos narró:
“En aquel tiempo yo era un soldado bisoño, que jamás había visto la primera cura de las heridas por arma de fuego. Es cierto que había leído de Jean da Vigo, que las heridas producidas por arma de fuego resultaban venenosas a causa de la pólvora, y para su cura él recomendaba cauterizarlas con aceite de saúco caliente hasta escaldar, en el que debería de mezclarse una pequeña triaca, y a fin de no equivocarme antes de utilizar dicho aceite, sabiendo que tal cosa podría originar gran dolor al paciente, quise primero saber qué hacían en la primera cura otros cirujanos, que fue aplicar dicho aceite tan caliente como fuera posible dentro de la herida con tapones y sedales, y de ellos tomé valor para hacer como ellos hacían. Finalmente me faltó mi aceite y me ví obligado a aplicar en su lugar un digestivo hecho con yemas de huevo, aceite de rosas y teberinto. Aquella noche no pude dormir a placer temiendo que por falta de buena cauterización encontraría muertos o envenenados a los heridos a quienes no había podido poner el mencionado aceite lo que me hizo levantarme muy temprano para visitarlos; más allá de mi esperanza, encontré que aquellos a quines había puesto el medicamento digestivo sentían poco dolor y sus heridas sin inflamación ni tumefacción, habían descansado bastante bien durante toda la noche; los otros, a quienes había aplicado el citado aceite hirviendo, los encontré con fiebre, grandes dolores y tumefacción en torno a sus heridas. Entonces resolví para mí mismo no quemar nunca más tan cruelmente a los pobres heridos por arcabuzazos”.
Aunque la técnica de la amputación con el control de la hemorragia mediante la ligadura de los vasos era conocida en la Antigüedad, siendo practicada por Herófilo y Erasistrato y más adelante por Celso, sin embargo esta técnica fue olvidada con el tiempo y Paré la rescató en 1552.
Tenemos que hacer mención a Leonardo Da Vinci (1452-1519), maestro en multitud de facetas, pero sobre todo por las láminas relacionadas con la disección anatómica y los esquemas de la circulación sanguínea.
En la cirugía militar española destacó a finales del siglo XVI, el médico militar Daza Chacón, por la obra titulada: “Tratado de práctica y teoría de cirugía”, donde señaló los accidentes que podían ocurrir en las heridas de guerra: dolor, inflamación, calentura, flujo de sangre, espasmo, perlesía, gangrena y esfacelos. Los remedios que propuso fueron, calmantes, sedantes, emolientes, estimulantes y amputación, para lo cual utilizaba la ligadura de vasos, y sólo si fallaba ésta, empleaba la cauterización, aunque era contrario a este proceder.
Falopio (1523-1562), haciendo vivisección de condenados a muerte sedados con opio, dejó constancia de la existencia de unas venas intestinales que contenían líquido amarillento y que iban hacia el hígado y los pulmones. Por su parte Eustaquio (1520-1574), estudió el trayecto de la vena ázigos en el caballo y descubrió un vaso que salía de la región infraclavicular y que, atravesando el diafragma, terminaba en la región lumbar. Tanto Falopio como Eustaquio no dieron importancia a estos hallazgos, ya que consideraron los linfáticos como venas y desconocían su función.
1.8 BARROCO
Con el triunfo del absolutismo en Europa, y cuando las prácticas de disección de cadáveres habían dejado de ser una práctica tabú, y se transformaron en instrumento de investigación, las lecciones sobre el cuerpo humano a sus discípulos, por los médicos más experimentados, adquirieron una relevancia desconocida hasta entonces.
Con el siglo XVII llegó una de las máximas figuras de la historia de la angiología, que fue William Harvey[23] (1578-1657), quién siendo estudiante de medicina en Padua, stró el retorno de la sangre al corazón, en contra de la teoría de Aristóteles que había declarado que la sangre iba hacia las extdades para no volver. Siendo médico en Londres,ezó a madurar la idea de que la sangre circulaba por el sis arterial y venoso, contrariamente al dogma galénico de que se originaba como una transformación de los alimentos. Esta suposición quedó reflejada en su libro “ Exercitatio anatomica de motu cordis et sanguinis in animalibus” (1628), donde describió la circulación mayor (10): “las venas mismas traen sin interrupción la sangre de cada una de las partes al corazón”. Con ello stró el paso de la sangre a través de lo que hoy conos como circuito cerrado en el que el corazón funciona como una bomba y las válvulas venosas como compuertas. Con su trabajo, Harvey sentó las bases de la medicina moderna y de la fisiología experimental, en la que el movimiento y función del corazón y de las arterias, dice: “no se llenan porque se distienden, como los fuelles, sino que se distienden porque se llenan, como los odres”. Demostró que la fase de contracción comenzaba en las aurículas para propagarse a los ventrículos, y que los ventrículos se llenan debido a la sístole auricular y no por la atracción provocada por la diástole ventricular. Harvey también describió el movimiento de las arterias, atribuyendo a la sístole ventricular la propulsión energética de la sangre, cuando decía:
“Podemos tener una idea de esta pulsación generalizada de las arterias, que tiene lugar con la expulsión de sangre hacia ellas desde el ventrículo izquierdo, soplando en un guante y produciendo un aumento simultáneo de volumen en todos los dedos… De aquí que el pulso que notamos en las arterias no sea otra cosa que la penetración en ellas de la sangre que procede del corazón”.
Al estudiar la cantidad de sangre que pasaba por unidad de tiempo, comentó: “Tanta sangre no puede proceder de las cosas que comemos…es muy superior a lo necesario para la nutrición de las partes”. La corriente sanguínea, tan importante en volumen no podía ser abastecida sólo por los jugos de los alimentos, y buscando una respuesta a esta cuestión, dijo: “… a no ser que la sangre volviera a fluir de las arterias a las venas y regresara al ventrículo del corazón. En consecuencia comencé a considerar, en secreto, la posibilidad, por así decirlo, de un movimiento en circulo”.
Sin embargo, en el circuito de Harvey había una laguna, que él no pudo explicar, y se trataba de comprobar la conexión que tenía que haber entre el sistema arterial y venoso, ya que el corazón impulsaba la sangre por las arterias y regresaban por las venas. Tuvo que esperar unos años más, hasta que Malpighi con la ayuda del microscopio demostrara la presencia de capilares.
Por todo ello, Harvey murió a los 79 años, dejándonos una obra original que revolucionó el siglo XVII y constituyó el origen real de la “Angiología”.
Otras figuras destacadas fueron, Marcelo Malpighi (1628-1694) fundador de la anatomía microscópica, y descubridor de los capilares pulmonares; Thomas Willis (1622-1675) que describió el polígono que lleva su nombre; Theodor Kerkring (1640-1693) descubridor de los vaso vasorum; Antón Nuca (1650-1692) que contribuyó al desarrollo del sistema linfático.
En España destacó el catalan Juan D’Alos por su contribución al desarrollo del aparato cardiovascular con su obra “De corde hominis disquisitio physiologico-anatomica” (1694); en ella, además de tratar las cuestiones fisiológicas, se ocupa de la anatomía cardíaca, de la transfusión sanguínea, la inyección intravenosa, y sobre todo de la anatomía patológica del corazón y de las arterias.
En 1622, Gaspare Aselli profesor de anatomía quirúrgica en Pavía, haciendo la vivisección de un perro que había comido hacía poco to, encontró los “vasos quilíferos” (vasos linfáticos intestinales) y escribió:
“El día 23 de julio de 1622…practiqué la vivisección de un perro… y tomando un bisturí muy afilado corté delicadamente uno de esos cordones. Ví que salía un liquido lechoso, y no pudiendo contener mi deleite giré hacia aquellos que me observaban, y como Arquímedes, exclamé ¡Eureka! al mismo tiempo que los invitaba a contemplar este interesante espectáculo fuera de lo común…”.
Este episodio, es sin duda, uno de los grandes hitos en el nacimiento de la linfología. Convencido de la doctrina galénica, pensó que todo el sis quilífero deocaba en el hígado. Este error anatomofisiológico fue corregido por Jean Pecquet (1622-1674) siendo estudiante en Montpellier, al comprobar que los vasos lechosos llegaban a la “Cisterna Magna” hoy conocida como cisterna de Pecquet, y descubrir que el conducto torácico deocaba en la vena subclavia. Todo esto lo dejó escrito en su obra “Experimenta Nova Anatómica”. En 1639 el médico Nicolaas Tulp descubrió los vasos linfáticos intestinales en el hombre, que habían sido descubiertos anteriomente por Aselli en el perro.
Entre 1651 y 1652, el danés Tomás Bartolin y el sueco Olaus Rudbeck coincidieron en el descubrimiento de los vasos linfáticos, hecho que les llevó a un enfrentamiento en el que se acusaron de plagio.
1.9 SIGLO XVIII
El 15 de junio de 1759 fue una fecha histórica para la cirugía vascular, porque Hallowel reparó una arteria humeral, lesionada durante una flebotomía, sin comprometer la luz. Este hecho representó la primera arteriorrafia (lateral) que se realizó. Hasta 1872, no realizaría Nicasie la primera venorrafia.
Los hemanos Hunter, fueron las figuras destacadas del siglo que nos ocupa. William Hunter (1718-1783), realizó la primera descripción del síndrome de vena cava superior en 1757, e importantes contribuciones sobre los falsos aneurismas y las comunicaciones arteriovenosas. Por su parte John[24] (1728-1793), es conocido por su contribución al tratamiento de los aneurismas popliteos, mediante la técnica de la ligadura, evitando la amputación innecesaria a miles de soldados y personas civiles de la época. Todo ello se basó en los trabajos experimentales que realizó en las astas de ciervo, lo cual le permitió percatarse de que, la circulación colateral sería suficiente para conservar las piernas, en el caso de tener que ligar la parte sana de la arteria ral o poplítea portadoras de un aneurisma. De esta forma se evitaban las amputaciones, y se puede decir que constituyó el comienzo de la “cirugía conservadora del siglo XIX”. Como patólogo quirúrgico describió el shock, la flebitis, la hemorragia y fue el creador de la cirugía arterial experimental.
Otro nombre importante nacido en el siglo XVIII, fue el inglés Sir Astley Cooper (1768-1841) (cuya madre era prima de Isaac Newton), porque fue uno de los primeros en realizar una ligadura de la carótida, de la iliaca externa, y incluso de la bifurcación aórtica (por aneurismas).
Valentine Mott (alumno de Cooper) elevó a ciencia la cirugía norteamericana, y fue quien realizó la primera desarticulación de cadera en Norteamérica, falleciendo curiosamente, él mismo, de una gangrena en la pierna.
Como hemos visto, la relación entre la herida y la pérdida sanguínea era conocida por el hombre primitivo, por ello la primera actuación vascular de urgencia que tuvo que realizar, fue el control de la hemorragias, producidas fundamentalmente en las traumatismos vasculares. Las primeras técnicas que se aplicaron fueron la compresión, vendaje compresivo y la cauterización; otro método empleado por los pueblos primitivos fue las “telarañas”, el cual siguen utilizando algunos payeses de la zona del Marcéeme, según Xavier Freixas Dargallo. Otros pueblos primitivos, como los Masais de Kenia, son los únicos que hacen ligaduras de vasos con tendones finos.
El cirujano francés Jean-Louis Petit (1674-1750)[25], fue el que desarrolló el “torniquete” para facilitar la hemostasia durante las amputaciones, siendo la primera gran técnica quirúrgica relacionada con la patología vascular.
Otro cirujano militar francés, Dominique Jean Larrey (1766-1842)[26], fue famoso por mejorar los métodos quirúrgicos, concretamente la técnica de amputación y las ligaduras vasculares, y por contribuir eficazmente a mejorar la cirugía de campaña con la creación de la “ambulancia volante”, que permitió trasladar bajas desde zonas farragosas de combate a las de retaguardia para ser tratadas más adecuadamente. Esta idea fue reproducida posteriormente en las guerras de Corea y Vietnam, pero con los medios aéreos de la época.
Las limitaciones del momento (época preantibiótica) contribuyeron a los pobres resultados de los pioneros en la reconstrucción vascular, ya que la sepsis fue el gran factor que favoreció la trombosis casi inevitable de la misma. Hubo que esperar al descubrimiento de la antisepsia por Lister en 1867, y sobre todo al descubrimiento de la heparina (MacLean) y la penicilina por Fleming, para que se dieran los primeros pasos en firme en el campo de las reconstrucciones vasculares.
BIBLIOGRAFIA
1. Ghalioungui P: La medicina en el Egipto faraónico. En Historia Universal de la Medicina. Barcelona. Salvat Editores S.A. 1972. Tomo I.
2. Latorre Villalonga J, Callejas Pérez JM, Capdevilla Mirabet JM, Jiménez Cossío JA, Estevan Solano JM, Cairols Castellote MA. La angiología y cirugía vascular a través de la historia. Centro de documentación Uriach. Benalmádena 1991.
3. Zaragoza Juan R: La Medicina de los pueblos Mesopotámicos. En Historia Universal de la Medicina. Barcelona. Salvat Editores S.A. 1972. Tomo I.
4. Friedman SG. A history of vascular Surgery. New York: Future Publising Company Inc 1989.
5. Laín Entralgo P: La medicina hipocrática. En Historia Universal de la Medicina. Barcelona. Salvat Editores S.A. 1972. Tomo II.
6. Guijarro Escribano JF, Moratinos Palomero P. Influencias y aportaciones de la cirugía castrense al desarrollo de la cirugía vascular. Med Mil 2003; 59(4): 46-52.
7. Baron Fernández J.: Ibn An-Nafis y la circulación de la sangre. Medicina e Historia nº 4, julio 1971.
8. Grangel Luis S. Cirugía del Renacimiento. Italia, España e Inglaterra. En Historia Universal de la Medicina. Barcelona. Salvat Editores S.A. 1972. Tomo IV.
9. Samaniego Arrillaga E. Angiología. Medicina y sociedad en la historia. Centro de documentación científica FAES. Publicado por laboratorios FAES S.A.
10. López Piñero JM: La doctrina de Harvey acerca de la circulación de la sangre en la España del siglo XVII. Medicina moderna y sociedad española. Págs. 134-148.1976. Valencia. Cátedra de Historia de la Medicina.
[1] En la mitología griega Asclepio era hijo de Apolo, fue venerado por los griegos, y por los romanos con el nombre de Esculapio. Practicó la medicina con gran éxito por lo que le levantaron santuarios en diversos puntos de Grecia y fue el Dios de la medicina. Sus atributos se representan con serpientes enrolladas en un bastón, piñas, coronas de laurel, una cabra o un perro.
[2] Es la ciencia encargada del estudio de las enfermedades existentes en la Prehistoria, mediante restos humanos.
[3] Los egipcios lo consideraron durante siglos, como dios de la medicina y la sabiduría. Además de médico, fue arquitecto y astrónomo.
[4] Fue arquitecto del
