07 Mar Tratamiento analgésico de las neoplasias del hemiabdomen superior
A Salva, Gonzalo y Fátima, a cada uno por una razón
Excmas. Autoridades; Excmo. Sr. Presidente de la Academia; Excmos. e Ilmos. Srs. Académicos; Profesores; Doctores; Compañeros y Amigos; Señoras y Señores.
Quiero que sean mis primeras palabras de agradecimiento a los miembros de ésta Real Academia por el inmenso honor que me otorgan al acogerme en ésta Institución. Deseo dejar constancia de mi gratitud a los Srs. Profesores y Académicos: D. Vicente Dualde Pérez, D. Eduardo Respaldiza Cardeñosa, D. José Mª Pérez García, D. Alberto Rodríguez Zazo, D. Leopoldo Cuéllar Carrasco, D. Emilio Ballesteros Moreno y D. Jaime García Hernández que avalaron mi candidatura mostrando su desinteresado apoyo.
No puedo dejar de recordar a muchos Ilustres Académicos que tuve la suerte de tenerlos también, como profesores: D. Carlos Luis de Cuenca González-Ocampo, anterior Presidente que desgraciadamente no se encuentra entre nosotros, D. Mariano Illera Martín, actual Presidente, D. Tomás Pérez García, D. Félix Pérez y Pérez, D. Carlos Luis de Cuenca y Esteban, D. Julio Olías Pleite, D. José Luis Castillo Castillo, D. Paulino García Partida, D. Vicente Serrano Tomé, D. Rafael Martín Roldán, entre otros, que influyeron de forma decisiva en mi paso por la Facultad de Veterinaria de Madrid, y a quienes profeso todo el respeto que se merecen y todo el cariño que un principiante alumno siente por grandes profesionales que le desvelan secretos de una apasionante ciencia.
De mi paso por la Facultad de Veterinaria de Madrid guardo un extraordinario recuerdo de todas las personas: Profesores, Compañeros y Funcionarios que dejaron en mí una impronta imborrable constituyendo un “ambiente docente” ideal para aprender.
En este momento quiero dejar expresa constancia de que el ejemplo, el tesón, la calidad científica y humana, solo superada por la sencillez y la extraordinaria clase del Excmo. Sr. D. Vicente de la Torre Montes, mi padre, son responsables de que hoy me encuentre ante todos Vds. La necesidad biológica de su existencia, junto a la de mi madre, para todos evidente, no ha sido nada comparada con el apoyo, aliento, estímulo y sabia orientación que desde mi nacimiento hasta éste mismo momento me ha prestado, no siendo difícil el transcurso de mi vida intelectual por tanto hasta ahora.
Siento que también debo expresar mi agradecimiento a mi mujer, médico como yo, y a mis hijos, promesas todavía, por ser la auténtica motivación de mi vida.
Finalmente agradezco a todos los compañeros y amigos que atendiendo a mi invitación han querido y han podido acompañarme en este acto.
CONSIDERACIONES GENERALES
El concepto del dolor es expresado en el griego antiguo no por un solo término, sino que son varios los que tal lengua usa y necesita para cubrir todo este campo semántico. Helos aquí: “achos”, “algos”, “odyne”, “ponos” y “kedos”. Estos son los fundamentales, donde en la actualidad se emplea el término “algos”. Es ésta una forma de la misma raíz que el latín “algere”, “tener frío” valor conservado en latín, mientras en griego pasó de frío a significar dolor. Esto es, la sensación concreta, molesta y dolorosa del frío, pasó a interpretarse de una forma más general como dolor, en efecto, permaneciendo fieles a su origen, el término “acho” normalmente significa dolor espiritual, mientras “algos”, por el contrario, denota habitualmente dolor físico.
El filósofo, científico y médico Empédocles, de Agriento, enseñó que el cosmos estaba formado por cuatro elementos: aire, tierra, agua y fuego. De aquí procede en última instancia la teoría de los cuatro humores, mantenida por el tratado hipocrático. “De natura hominis”, tratado que Galeno atribuye a Pólibo, yerno de Hipócrates, y que en consecuencia se cree que vivió sobre el año 400 a. de C. Pues bien, del equilibrio armónico de estos cuatro humores se deriva la salud, y del predomino o defecto de cualquiera de ellos surge la enfermedad y su signo más característico, el dolor, que, según el propio Galeno, consiste en una sensación molesta. Es decir, la enfermedad y el dolor surgen por el citado desequilibrio, por la alteración o corrupción del estado natural representado y aportado por los cuatro humores. Esto es, concretando, el dolor surge por el calor, por el frío, por exceso de un humor o por defecto de otro, según enseña Galeno, pero a través de una repentina y brusca alteración del temperamento de la persona en cuestión.
El estudio y alivio del dolor en todas las épocas ha suscitado la curiosidad del hombre, reducido durante largo tiempo a especulaciones de orden intelectual. Las alteraciones fisiológicas, donde los profesionales de la salud hasta hace poco tiempo no han dedicado demasiados esfuerzos para la investigación del alivio del dolor, se estudian exhaustivamente hoy.
En España hay más de 50 centros de tratamiento de dolor crónico. Sin embargo la mayoría no eran otra cosa que un médico con interés en el dolor y que intenta tratar los problemas crónicos lo mejor que puede. Hoy día la mayoría de las unidades del dolor son multidisciplinarias.
El problema del dolor es muy amplio, e incluye la necesidad de conocer los aspectos básicos anatómicos, fisiológicos, farmacológicos, bioquímicos y sociológicos del problema.
DEFICIENCIAS ACTUALES EN EL MANEJO DEL DOLOR
Mientras que el dolor agudo proporciona al paciente un aviso en cuanto a que existe algún tipo de disfunción, la cronificación de un cuadro álgico supone para el paciente, el médico, la familia y la sociedad un importante reto que en la actualidad presenta una serie de deficiencias en su manejo:
- Falta de planificación en la Enseñanza, en vías de resolución hoy.
Medidas de restricción sobre el uso de morfina
Según se desprende de la lectura de un Editorial firmado por el Dr. Barutell Farinos, aparecido en la revista Dolor, de amplia difusión nacional, España está situada en el último lugar de los países europeos desarrollados en cuanto al consumo de analgésicos opioides.
En el año 1985 se consumieron en España 150.000 recetas de estupefacientes, emitidas por médicos no hospitalarios. Este mismo año se emplearon más de 400 millones de recetas sólo para la atención de los pacientes de la Seguridad Social, situando a España en el séptimo lugar en el mercado mundial de medicamentos y en el vigesimotercero en el de estupefacientes.
En el quinquenio 1980-1984, según un informe de la Junta Internacional de Fiscalización de Estupefacientes dependiente de las Naciones Unidas, el promedio de consumo por millón de habitantes ascendió en el Reino Unido a 7,15 Kg de morfina, mientras que en España el consumo de morfina fue de 0,27 Kg .
Como se observa, consumo muy bajo de analgésicos opioides relacionado con varios factores.
Destaca por su importancia el rígido control al que están sometidos estos medicamentos, sobre todo en la medicina ambulatoria. La receta de estupefacientes representa una dificultad injustificada para su utilización. Que la necesidad de la receta de estupefacientes es una de las causas principales del problema, lo corrobora el amplio uso de otro fármaco opioide de tipo agonista-antagonista, de más reciente aparición en el mercado, el cual por el momento está exento de la obligatoriedad del uso de la receta de estupefacientes para su administración.
Como vemos, las consecuencias de muchas trabas de este tipo, burocrático y legal, consiguen que el control de uso clínico de los estupefacientes sea el adecuado, pero a costa de la irracionalidad de su escasa utilización. Por último existen factores importantes en relación con la actitud de los pacientes, pero sobre todo con la de los familiares.
Con demasiada frecuencia escuchamos a muchos familiares de pacientes neoplásicos con dolor ante una prescripción de analgésicos opioides, que se intente retrasar su administración lo máximo posible, pues consideran que la misma es una capitulación por parte del médico, significando que el paciente está “para morirse”. Fenómeno que resulta paradójico, pues es la intensidad del dolor y no el pronóstico infausto lo que debe indicar el empleo de los analgésicos opioides.
El dolor crónico es una aflicción común de la humanidad; la cantidad de sufrimiento y de incapacidad que produce demuestra que no ha sido manejado muy eficazmente en el pasado. Idealmente, el dolor crónico debe ser aliviado, eliminando o controlando la causa. Desafortunadamente, existen muchas condiciones en las cuales se tienen que encontrar medios para aliviar el dolor mientras persiste la causa. Es importante, sin embargo, que la causa no sea simplemente amortiguada mientras que se permite que alguna condición subyacente (como el cáncer) progrese y no pueda ser curada.
Clásicamente se ha considerado a la sensibilidad como de tipo especial y general. En el primer grupo se incluyen las sensibilidades auditiva, visual, gustativa y olfativa; en el segundo hay que distinguir entre sensibilidad general superficial o esteroceptiva y profunda o propioceptiva.
La clasificación que sigue siendo de aplicación clínica habitual es la que se basa, en principio, en la situación de los receptores de estímulos. La sensibilidad esteroceptiva capta los estímulos que actúan sobre la superficie cutánea.
La sensibilidad profunda abarca la propioceptiva, recogida en los órganos profundos: huesos, articulaciones, músculos y fascias y la enteroceptiva o visceral.
Otra clasificación distingue entre sensibilidad protopática o grosera, y epicrítica, fina y discriminada.
Cualquier tipo de sensibilidad requiere unos receptores que capten los estímulos originales, unas fibras nerviosas que trasladen la señal recibida en forma de impulso nervioso hasta la médula, y unas vías ascendentes que conduzcan esta información hasta centros supraespinales y desde estos eslabones hasta la corteza cerebral, donde la sensación dolorosa se hará consciente y en consecuencia será integrada como tal.
RECEPTORES
Existen básicamente cinco tipos de receptores sensoriales: termorreceptores, mecanorreceptores, quimiorreceptores, receptores electromagnéticos que responden a la luz que llega a la retina; y nociceptores, que reconocen el daño tisular, sea por una lesión física o química.
Cada tipo de receptor es sumamente sensible a un tipo de estímulo y casi no responde a intensidades normales de los demás. Por ejemplo, los bastones y conos son muy sensibles a la luz, pero casi completamente insensibles al calor, frío, presión sobre el globo ocular o cambios químicos en la sangre. Los osmorreceptores de los núcleos supraórticos del hipotálamo responden a cambios pequeños de osmolaridad de los líquidos corporales, pero nadie ha podido demostrar que respondieran a sonido. Finalmente, los receptores nociceptivos de la piel casi nunca se estimulan con el tacto o la presión habituales, pero se activan en cuanto los estímulos táctiles se vuelven lo bastante intensos como para lesionar los tejidos.
Algunas modalidades sensoriales, como el dolor y la temperatura son captadas por terminaciones nerviosas libres, que no parecen tener una estructura de receptor específico, como es el caso de las terminaciones hederiformes, el pelo táctil, los corpúsculos de Paccini, de Meissner, de Krause, el órgano terminal de Ruffini, el aparato tendinoso de Golgi y el huso muscular.
Los nociceptores en la piel y en todos los demás tejidos son terminaciones nerviosas libres de fibras A-delta, escasamente mielinizadas, y fibras C, amielínicas. Se han encontrado en las capas superficiales de la piel y también en algunos tejidos internos, como periostio, paredes arteriales, superficies articulares, hoz y tienda del cerebelo, corazón, pleura, cavidad abdominal, vesícula biliar y testículos.
Una fibra aferente primaria, en concreto, con su cuerpo neuronal localizado con el ganglio sensitivo, se subdivide en muchas ramas periféricas pequeñas, cubriendo un área de varios milímetros cuadrados de tejido. Dado que el área cutánea de cada neurona colinda con otras, cada punto de la piel se encuentra dentro del territorio de influencia de dos o cuatro neuronas.
Los mecano-nociceptores están formados principalmente por terminaciones libres de fibras A-delta o, más raramente de amielínicas C. Presentan campos receptores de gran amplitud y se ven activados preferentemente por el pellizco o el pinchazo; su capacidad de adaptación es lenta, pero va incrementándose en función de la intensidad del estímulo.
Los nociceptores polimodales C, se ven activados por estimulaciones mecánicas, térmicas y químicas. Los campos receptores de estas fibras son de pequeña dimensión y su respuesta se caracteriza por fenómenos de adaptación y fatiga frente a estímulos repetidos.
Actualmente, es difícil afirmar si el dolor de origen visceral se debe a la intervención de nociceptores específicos o bien a la activación excesiva de receptores que ya participan en condiciones normales en la regulación refleja de la función visceral.
El mecanismo por el cual se estimulan las terminaciones libres nociceptoras no se conoce con exactitud, pero parece ser que varía según el tejido afectado.
Probablemente existen importantes relaciones químicas entre el tejido y el receptor.
En el tracto gastrointestinal, el estímulo suele ser de tipo inflamatorio o por distensión o espasmo de la musculatura lisa, o por tracción sobre los enclaves del mesenterio.
En la musculatura esquelética, es la isquemia, junto con la necrosis, la hemorragia, o la inyección de soluciones irritantes, el gran estímulo nocivo.
También se ha podido demostrar que la contracción prolongada en los músculos estriados provoca dolor.
En el corazón, la isquemia constituye el motivo fundamental de estimulación nociceptora. Por su parte, las articulaciones son insensibles al corte o la cauterización, pero los nociceptores en ellas ubicados responden con gran intensidad a la inflamación, o la inyección de soluciones salinas hipertónicas.
Las arterias captan estímulos nocivos producidos por pinchazos, o por latidos intensos, como en el caso de la migraña. Ciertas enfermedades de la pared arterial pueden constituir importantes estímulos nocivos, así como la tracción y desplazamiento de los vasos intracraneales y de las estructuras que le sirven de soporte. Ello explicaría, en parte, la etiología de las cefaleas post-raquídeas.
La Histamina, Bradicinina, Prostaglandinas y K+, son sustancias que se encuentran en casi todos los tejidos corporales. Cuando son inyectadas experimentalmente, producen un intenso dolor. Cabe suponer que su liberación, espontánea o motivada por cualquier estímulo, actúe sobre terminaciones nerviosas libres, despolarizando la fibra y generando así un potencial de receptor.
Los nociceptores han podido ser relativamente caracterizados, mediante el estudio de células A-delta- responden a estímulos mecánicos o términos inocuos, pero aproximadamente el 25% de estas fibras responden únicamente a estímulos mecánicos y térmicos intensos. En el gato, cerca del 20% de estas fibras de la raíz dorsal son nociceptores mecánicos; el 30% responden a estimulaciones térmicas nocivas.
Existen, pues, en el cuerpo humano receptores para el dolor(nociceptores) que en determinados tejidos (piel, periostio, tejido adiposo, cápsulas articulares, fascias, duramadre y membranas mucosas) son terminaciones nerviosas libres y en el resto de los tejidos plexos tridimensionales continuos de fibras amielínicas.
En la actualidad se tiende a aceptar la existencia de tres tipos de nociceptores: Mecano-receptores de alto umbral, nociceptores térmicos, y polimodales, que reponen tanto a la presión como a la temperatura, a estímulos químicos, etc.
En circunstancias normales estos receptores se encuentran inactivos, pero si la cantidad de energía que les llega es lo suficientemente intensa se despolarizan y transmiten la sensación de dolor.
FIBRAS NERVIOSAS
El estímulo originado en los nociceptores se transmite hasta la médula a través de los nervios periféricos, que están formados por fibras de distinto diámetro y velocidad de conducción.
Las fibras amielínicas forman el elemento más numeroso de los nervios periféricos y constituyen cerca del 80% de la población axonal. En las fibras nerviosas preganglionares simpáticas constituyen alrededor del 95%.
Las fibras nerviosas que conforman los nervios periféricos son de distinto diámetro y velocidad de conducción. En función de estos dos parámetros han sido clasificadas en tres tipos: A, B y C; las de tipo A se subdividen en fibras “alfa”, “beta”, “gamma” y “delta”. No obstante, señalemos que el 30% de las fibras amielínicas que acceden a la médula por las raíces ventrales terminan alcanzando el asta posterior de la médula.
ASTA POSTERIOR DE LA MÉDULA
Una vez dentro de la médula, la fibras “A-delta” y C ingresan en el Fascículo de Lissauer, donde se dividen en una rama ascendente y otra descendente, que tras recorrer unos segmentos medulares, lo abandonan para penetrar en el asta posterior.
VÍAS ASCENDENTES
La transmisión de la información nociceptiva y la modificación afectivo-emocional que pueda experimentar en su recorrido ascendente, requieren unas vías de conducción que pongan en contacto los lugares de origen del impulso nervioso nociceptivo con los centros superiores correspondientes.
Numerosos trayectos colaterales, conexiones y circuitos retrógrados hacen extraordinariamente complejo el estudio anatómico y fisiológico de estas vías, las cuales, por otra parte, difieren entre las diferentes especies.
Los Fascículos espinotalámico y espinorreticular son los principales representantes en el hombre, de las vías nociceptivas; aunque intervienen también en la transmisión los haces espinomesencefálico y espinocervical. Todos discurren por la sustancia blanca de la médula asociados en un sólo sistema, que, por su situación topográfica, recibe el nombre de sistema anterolateral.
Clásicamente, como ya mencionábamos anteriormente se ha considerado a la vía espinotalámica como la más importante en la transmisión nociceptiva, distinguiéndose dos fascículos, uno lateral y otro ventral, siendo el fascículo espinotalámico lateral el que conduce la mayor parte de los estímulos nociceptivos. El fascículo espinotalámico ventral parece estar relacionado con la conducción de la sensibilidad táctil epicrítica.
Parece claro que las fibras espinotalámicas cruzan por la comisura blanca anterior, y que la decusación tiene lugar a través de varios segmentos medulares.
Las fibras que ascienden contralateralmente en los cordones anteriores y anterolateral, forman el haz espinotalámico anterior, cuyas fibras están ordenadas somatotópicamente de manera que aquellas que se originan de los segmentos más caudales de la médula espinal están situadas lateralmente con respecto a aquellos que se originan en los segmentos craneales.
A medida que las fibras del haz espinotalámico anterior ascienden hacia el tálamo, se hace evidente una notable reducción en el número de sus fibras, especialmente en el tronco del encéfalo. La localización precisa de los axones de este fascículo ha podido ser determinada inyectando peroxidasa en núcleos talámicos previamente seleccionados; observándose que los axones destinados al tálamo mediano ocupan una posición más medial que los destinados al tálamo lateral.
DECÁLOGO PARA EL USO DE ANALGÉSICOS EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR
- Elegir un fármaco específico para un tipo específico de dolor, identificar el origen del dolor.
- Conocer la farmacología clínica del medicamento prescrito.
- Elegir una vía para lograr el máximo efecto analgésico y reducir efectos secundarios.
- Administrar el analgésico en forma regular, después de la titulación inicial de la dosis, iniciando el tratamiento con el fármaco más débil al que pueda responder el dolor.
- Utilizar combinaciones de fármacos para proporcionar analgésica aditiva y reducir efectos secundarios.
- Evitar combinaciones de fármacos que aumentan la sedación sin incrementar la analgesia.
- Anticipar y tratar los efectos secundarios
- Tratar a los pacientes con tolerancia
- Prevenir y tratar la supresión aguda.
- Respetar las diferencias individuales en el dolor y la reacción al tratamiento. Tratando al paciente y no sólo al síntoma.
INTERVENCIONES FARMACOLÓGICAS
La elección de un fármaco específico se inicia con una valoración completa del tipo de dolor y la definición del síndrome doloroso específico. Aunque no por completo satisfactoria, una clasificación conveniente de los analgésicos se basa en la mayor parte de los casos en la intensidad del dolor más que en su etiología específica, y debe establecer el analgésico adecuado para un paciente en particular. Basándose en este concepto, los analgésicos pueden separarse en dos grupos ampliamente definidos.
- Analgésicos leves que incluyen los no narcóticos y algunos narcóticos “débiles”, o sea, codeína, oxicodona, propoxifeno.
Una segunda clasificación, que se estima más lógica, es la que incluye tres grupos:
- Analgésicos no narcóticos.
- Narcóticos agonistas y antagonistas.
- Fármacos coadyuvantes y coanalgésicos.
No todos son apropiados para todos los pacientes.
1 ) ANALGÉSICOS NO NARCÓTICOS
Este grupo de fármacos tienen generalmente tres efectos comunes: analgésico, anti-inflamatorio y antipirético. Sin embargo, difieren en la importancia relativa que cada una de estas propiedades representa en el conjunto de sus efectos farmacológicos.
MECANISMO DE ACCIÓN
Los analgésicos no narcóticos, atendiendo a su mecanismo de acción, se pueden clasificar en tres grupos:
a) Inhibidores periféricos de las prostaglandina (AINES).
El representante más reconocido de este grupo es el ácido acetilsalicílico y lo componen drogas como indometacina, diclofenac, ketorolaco etc., todas ellas realizan su efecto farmacológico mediante la inhibición de la enzima ciclo-oxigenasa, que inicia la síntesis de prostaglandinas a partir del ácido araquidónico.
b) Inhibidores centrales de las prostaglandinas.
Este grupo lo componen el paracetamol y el metamizol, ya que por su naturaleza química no ácida actúan selectivamente sobre los tejidos nerviosos. Este efecto central explica las importantes propiedades antitérmicas de ambas drogas, ya que aunque no inhiben las prostaglandinas en la periferia si pueden hacerlo en el hipotálamo.
c) Inactivadores del receptor sensibilizado.
El metamizol, a semejanza de la morfina, y además de sus efectos centrales específicos, tienen la propiedad de bloquear la transmisión del impulso doloroso ya sensibilizado por los mediadores llevándolo a una situación de reposo.
2) ANALGÉSICOS NARCÓTICOS (OPIÁCEOS).
Actualmente existen dos grandes grupos de narcóticos.
- Narcóticos agonistas: agonistas puros, por ejemplo codeína, oxicodona, morfina, metadona, hidromorfona, meperidina, levorfanol, oximorfona y tramadol.
- Narcóticos agonistas/antagonistas, por ejemplo, buprenorfina, nalbufina, butorfanol y pentazocina.
Los narcóticos, independientemente de su tipo, alivian probablemente el dolor a nivel del SNC, uniéndose a las zonas de los receptores opiáceos a nivel del cerebro y de la médula espinal. Además, los agonistas/antagonistas son también capaces de bloquear el efecto analgésico de los narcóticos agonistas puros de modo parecido al efecto antagonista narcótico de la naloxona.
MECANISMO DE ACCIÓN
Hay indicios de que los opioides actúan directamente sobre las terminaciones nerviosas de los nervios aferentes primarios. Sin embargo, es más probable que los efectos principales de los opioides sobre la transmisión aferente primaria sean ejercidos dentro del sistema nervioso central, ya sea directamente a nivel medular por medio de un mecanismo de “barrera o esclusa” o indirectamente por afectación del control supramedular de este proceso.
3) FÁRMACOS COANALGÉSICOS Y COADYUVANTES
Estos fármacos originalmente se probaron para el tratamiento de procesos distintos al dolor. La mayoría se siguen utilizando de esa manera, pero alivian también el dolor en situaciones específicas. Los fármacos que no están clasificados farmacológicamente como analgésicos, pero que se usan solos o en combinación con los analgésicos para aliviar el dolor, se conocen como coanalgésicos. Otros medicamentos que se utilizan con frecuencia para tratar los síntomas que comúnmente acompañan al dolor, por ejemplo, los trastornos del sueño, se denominan aquí simplemente medicamentos coadyuvantes.
Un uso apropiado de estos fármacos depende de una valoración cuidadosa de cada persona y de sus síntomas. Específicamente, los coanalgésicos son apropiados cuando un síndrome doloroso no responde a los narcóticos; por ejemplo, el dolor del miembro fantasma, Causalgia o Neuralgia posherpética. Los medicamentos coadyuvantes son apropiados cuando en el dolor hay un componente que los analgésicos solos no pueden tratar; por ejemplo, insomnio, ansiedad o depresión. Puede haber un considerable solapamiento en estos fármacos, es decir, un fármaco antidepresivo puede servir para propósitos duales. El uso de un medicamento coadyuvante puede no sólo aliviar el dolor, sino también abarcar una dimensión de bienestar que el analgésico únicamente no hubiera conseguido.
ESCALA DE ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS
- Paso No narcóticos
- Paso AAS y/o Narcóticos suaves
- Paso Narcóticos poco potentes
- Paso Narcóticos muy potentes
Acido acetilsalicílico
Metamizol
Antinflamatorios no esteroideos
AAS + Codeína
Acetamino fen + Codeína
Propoxifeno
Oxicodona
Hydrocodona y Tramadol
Meperidina
Metadona
Morfina
Heroína
Cuando la utilización de fármacos analgésicos de la escala de la O.M.S. en sus últimos peldaños y por las distintas vías y pautas de administración resultan insuficientes para el control del dolor, o los efectos secundarios de los mismos a las dosis necesarias son inaceptables, hay otros métodos sumamente valiosos.
A.- Estimulación de los cordones posteriores medulares
B.- Bloqueos neurolíticos y de plexos.
En relación a las neoplasias malignas de hemiabdomen superior:
Cada año se diagnostican en el mundo casi 6 millones de enfermos nuevos de cáncer, y fallecen más de 4 millones, lo que representa el 10% de la mortalidad total. El dolor es un problema corriente, y el análisis de 32 revisiones publicadas efectuado por BONICA muestra que es el síntoma principal en el 70% de los enfermos con cáncer avanzado.
En los últimos 20 años ha mejorado el tratamiento de dolor canceroso, contribuyendo a ello varios factores:
1.- Mejor diagnóstico y tratamiento de cáncer.
2.- Mejor conocimiento del tratamiento analgésico.
3.- Insistencia de los enfermos y familiares para el tratamiento del dolor.
4.- Importancia de una buena calidad de vida en los enfermos con cáncer avanzado.
La incidencia media en los países desarrollados según BOCKUS es:
– Cáncer de esófago……………………………….15-35/100.000 Hab/año.
– Cáncer de estómago…………………………….40/100.000 Hab/año.
– Cáncer de colon …………………………………47/100.000 Hab/año.
– Cáncer hepático primario…………………….15/100.000 Hab/año.
– Cáncer hepático metastásico………………..375/100.000 Hab/año.
– Cáncer de vía biliar…………………………….5/100.000 Hab/año (1%-2% colecistectomías).
- Cáncer de páncreas…………………………….12/100.000 Hab/año.
Total 514 tumores/100.000 Hab/año, lo que constituyen 5.140 tumores por año en poblaciones de 1.000.000 de Habitantes y más de 20.000 tumores al año en poblaciones como Madrid de 4.000.000 de habitantes. De éste importante número de tumores se diagnostican en estadíos precoces en los Países Europeos y E.E.U.U., por lo que de 75-85% no conseguirán un tratamiento curativo, progresando más o menos rápidamente su enfermedad, infiltrando tejidos, metastatizando en ganglios linfáticos y en órganos como en hígado, pulmón, peritoneo…, etc.
Hoy día se empiezan a diagnosticar de forma precoz para su tratamiento curativo, cerca del 25%. No obstante el número sigue siendo elevado, y la aparición de dolor sumamente frecuente. Por todo lo comentado anteriormente, su alta prevalencia y el importante porcentaje no susceptible de tratamiento curativo, es alta la posibilidad de ocasionar dolor en los tumores de hemiabdomen superior, por infiltración de órganos vecinos, por metástasis ganglionares o por afectación primitiva o secundaria del plexo celíaco.
En muchos casos, este síndrome doloroso puede etiquetarse como de “dolor crónico intratable” entendiéndose por este concepto un dolor de intensidad grave que interfiere seriamente en la vida social y personal del enfermo y que resulta difícil de tratar mediante analgésicos orales o parenterales usados a altas dosis.
En esta clase de dolor el tipo de analgésico usado para su tratamiento y las altas dosis empleadas hacen frecuente la aparición de muchos efectos secundarios (prurito, náuseas, estreñimiento, retención urinaria) y tolerancia que en poco tiempo imposibilitan la utilización de dichos analgésicos. Todo esto, una vez alcanzados los últimos peldaños en la escala analgésica propugnada por la OMS nos hace considerar el BLOQUEO DEL PLEXO CELIACO.
PLEXO CELIACO
El nervio esplácnico mayor se forma a partir de los ganglios T5 y T9 del tronco simpático mientras que el nervio esplácnico menor procede de los ganglios T10-11-12.Todos los nervios esplácnicos muestran finas anastomosis neurovegetativas entre si.
El nervio esplácnico mayor derecho se encuentra entre la cara lateral del cuerpo vertebral de T12 y la vena cava inferior, y en lado izquierdo se encuentra entre la cara lateral de T12 y la aorta para formar el plexo celíaco que envuelve al tronco celíaco. Por tanto el plexo celíaco consta de una fina red nerviosa, situada preaortica retroperitoneal, que se divide en 3 plexos secundarios: el coronario estomáquico, el esplénico y hepático, siendo efectuada por diseminación ganglionar hacia los ganglios pre y para aórticos, así como englobado por crecimientos tumorales o fibrosis peritumoral retroperitoneal o bien mediante las afectaciones a sus plexos componentes – estomáquicos esplénicos y hepático que se anastomosan, dando lugar a una unidad funcional- el plexo celíaco.
El plexo celíaco es portador de nervios sensitivos, procedentes de las vísceras abdominales y nervios vegetativos simpáticos y parasimpáticos; confiriendo su afectación por infiltración tumoral, un carácter mixto de molestias dolorosas, dificilmente controlables con analgésicos al uso.
Por su situación retro-pancreática es generalmente afectado por contigüidad en las neoplasias del páncreas, siendo el responsable del dolor aterrador asociado a dicho tumor.
Funcional y anatómicamente el plexo celíaco. lo debemos considerar constituido por:
- El ganglio celíaco derecho es medial y está situado por detrás de la vena cava inferior. Por delante de la aorta, se entrelaza con una densa red de fibras que provienen del ganglio celíaco izquierdo.
- El ganglio celíaco izquierdo. Está situado por detrás del páncreas y por dentro del polo superior del riñón izquierdo y de la suprarrenal.
3. Una densa red de fibras nerviosas que interconectan ambos entre sí y con los tres plexos ganglionares secundarios.
MATERIAL Y METODO
Se utiliza la Aguja de Chiba de las siguientes características:
- Okuda 23G
- 0,7 mm de diámetro externo
- 0,5 mm de diámetro interno
- 40 cm de longitud
- con fiador interno
- Cono luer
Se utilizan soluciones de Swedocaína al 0,25% para realizar el bloqueo del plexo y Lidocaína al 1% para la analgesia de piel, tejidos subcutáneos y alcohol absoluto para el bloqueo neurológico propiamente dicho
Dificultades para la realización del bloqueo del plexo celíaco
Es una técnica cada vez más necesitada en la actualidad.
La localización del plexo celíaco a nivel de la primera vértebra lumbar o duodécima dorsal en situación preaórtica presenta dificultad para el acceso transcutáneo con riesgo de hematoma retroperitoneal al lesionar la aorta con las agujas antiguamente utilizadas.
La posibilidad de lesiones en el peritoneo, otros vasos y órganos, durante las maniobras de infiltración.
Soluciones técnicas para las anteriores dificultades
1.- La dificultad de su ejecución se puede obviar usando una técnica bien establecida y estandarizada, amén de sencilla como es la TECNICA POSTERIOR DE KAPPIS, que nosotros utilizamos con una rentabilidad excelente.
2.- La utilización de cánulas, trócares y agujas, empleadas tradicionalmente para estas técnicas, es engorrosa, peligrosa y preocupante, por los calibres de las mismas y la región anatómica a localizar. Por esta razón nosotros utilizamos la aguja de CHIBA solucionando las anteriores dificultades.
Ventajas de la utilización de la aguja de CHIBA
1.- Facilidad en la realización de la TECNICA POSTERIOR DE KAPPIS al utilizar ésta aguja de acero de correcta localización radiológica.
2.- Buena longitud que permite acceder fácilmente a la región preaórtica retroperitoneal por cualquier vía.
3.- Aguja suficientemente fina para no dañar estructuras anatómicas vecinas.
4.- Diámetro interno suficiente para el paso de soluciones neurolíticas y aspiración de sangre para detectar la localización intravascular.
5.- Bisel corto que impide lesiones y desgarros de estructuras anatómicas.
6.- Fiador interno que aumenta consistencia y rigidez, facilitando su inserción.
7.- Flexibilidad.
8.- Esterilización en autoclave o material de un solo uso.
9.- Bajo precio y fácil adquisición.
10.-Posibilidad de punción, aspiración y biopsia durante la técnica.
RESULTADOS
Hemos encontrado, un 89% de analgesia definitiva y un 10% de analgesia parcial controlándose con medicación convencional oral o parenteral sus molestias hasta el final de sus días. Como complicación esperada, un 25%, presentaron hipotensión que se controló con medicación adecuada.
La facilidad de realización del bloqueo del plexo celíaco por personal entrenado, junto con el buen resultado analgésico obtenido, ha hecho que lo utilizásemos no sólo en el tratamiento analgésico de los tumores de hemiabdomen superior, sino en algún caso de pancreatitis aguda con bloqueo analgésico solamente consiguiendo 72 horas de ausencia de dolor.
Hoy día dicho bloqueo debe formar parte del arsenal de cualquier Unidad del Dolor
CONCLUSION
Ningún procedimiento por sí sólo soluciona el problema del dolor por cáncer de hemiabdomen superior, careciendo de efectos secundarios; el bloqueo del plexo celíaco y los nervios esplácnicos encuadrado dentro de todo el arsenal actual disponible, es una de las opciones con buena aceptación de los pacientes, buenos resultados analgésicos, barata, fácil y contrastable por lo que nos tiene hoy día mucho que ofrecer.
Afirma HERSN (Views on the psycnosocion dimensions of cancer, and cancer treatment, en “A new definition of health” Plenvar Press. New York 1979; 175-190):
” El cáncer representa la condición anormal del yo físico, que simboliza tanto nuestro apego a la vida, como la realidad de nuestro control”.
Pero no es simplemente el diagnóstico fácil del cáncer lo que resulta problemático, sino el significado que el individuo le atribuye a la enfermedad: dolor, hospitalización, deformidad, imposibilidad para cuidar de uno mismo, pérdida de atractivo, etc. y posible muerte.
Valorando una Antropología Transcendente, todos tenemos la seguridad de que vamos a morir, pero el “cómo”, constituye un punto importante que nos permite adoptar una actitud consecuente con nuestros principios, o sentirnos incapacitados para cualquier tipo de consideración, confinados a la angustia y a un sufrimiento doloroso insoportable.
No se trata de soportar o sublimar molestias dolorosas, sino de permitir al hombre llegar a su final con todas las características y dignidad de lo que es.
Con la Medicina Paliativa y nuestro manejo analgésico completo es lo que pretende.
Muchas gracias por su atención
