07 Mar Nuevo brote de tularemia en Castilla y León
TULAREMIA. BROTE NUEVO EN CASTILLA Y LEON EN 2007
Elías F. Rodríguez Ferri
Departamento de Sanidad Animal. Universidad de León
Introducción
A finales de 1997 tuvo lugar un brote de tularemia en Castilla y León, una enfermedad que hasta entonces nunca antes se había diagnosticado en España. El brote se prolongó con gran virulencia a lo largo de 1998 y parte de 1999, con un saldo final de 559 casos confirmados, la mayor parte (513 casos) de la Comunidad Autónoma, y el resto de otros nueve territorios autonómicos, principalmente relacionados con partidas de caza llevadas a cabo en tierras de Castilla y León[1] (País Vasco, Cataluña, La Rioja, Madrid, Navarra, Asturias, Galicia, Cantabria y Valencia). El primer aislamiento de F. tularensis de origen humano se consiguió en el Hospital del Río Carrión, de Palencia. El brote de tularemia estuvo relacionado principalmente con la manipulación de liebres, especie que sufrió de una importante mortalidad a lo largo del verano y otoño de 1997.
Un segundo brote, menos numeroso, con 19 casos humanos, tuvo lugar en la provincia de Cuenca en 1998, relacionado con la manipulación de cangrejos en la localidad de Moncalvillo de Huete, próxima al río Mayor y elalse de Buendía. Se detecto la presencia de Francisella tularensis por PCR a partir del estómago y hepatopáncreas de los cangrejos y se aisló la bacteria de las muestras de agua procedentes de una depuradora situada en el tramo de río autorizado para la pesca del cangrejo. Los diagnósticos humanos se confirmaron por serología.
Estas cifras, tan altas, han sugerido comentarios a propósito de su comparación con los niveles ordinarios en otras latitudes. Según señalan Eirós y Rodríguez Torres, en los EE.UU. se declaran al año unos 200 casos y en Japón, desde 1996, solamente se han descrito 10 casos. Otras cifras recogidas por Guerra (2007) incluyen para Escandinavia los brotes más numerosos (entre 1966 y 67 se recogieron 600 casos, en 1981 529 y en 2000-04, un total de 234. Recientemente, en agosto de 2004 se denunciaron en Francia un total de 15 episodios. En cualquier caso las cifras del primer brote denunciado en España permite situarle en los primeros puestos de la historia reciente de esta enfermedad.
En el brote de 1997-98, la forma clínica más frecuente fue la ulceroganglionar (el 55’4%) seguida de la forma ganglionar (15’3%), tifoidea (6’6%), orofaringea (5’2%), pulmonar (4’6%) y oculoganglionar (1’8%).
Antes de estas fechas, Gutiérrez et al (2003) señalan la presencia de 9 sueros con títulos sospechosos (4 de ellos con valores de 1/80 y uno con título de 1/160), probados negativos frente a otras bacterias de reacción cruzada, de un total de 4.825 sueros procedentes de varias provincias de la comunidad autónoma recogidos en 1996.
En lo que respecta a la enfermedad en los animales, la primera denuncia fue realizada por los cazadores, quienes hicieron notar en el otoño de 1997 una elevada mortalidad de liebres (se llegó a estimar cifras de entre 15.000 y 20.000 liebres), en especial en la comarca de Tierra de Campos (unos 11.000 km2), en la confluencia de las provincias de Palencia, Burgos, Zamora y León, lo que motivó que los servicios veterinarios dependientes de la Consejería de Agricultura y Ganadería, así como los dependientes de la Consejería de Medio Ambiente y Ordenación del Territorio, iniciaran una recogida sisaacute;tica de muestras y su envío a distintos laboratorios oficiales del país, con el propósito de conocer la causa. En el Laboratorio Central de Sanidad Animal, dependiente del Ministerio de Agricultura, Pesca y Alimentación, sobre una liebre recibida el 10 de dicre de 1997, procedente de Montealegre (Valladolid), se consiguió y comunicó el primer aislamiento de Francisella tularensis. Entre esa fecha y finales de enero de 1998, dicho laboratorio procesó un total de 77 muestras, de vísceras o de cadáveres de liebres, así como 7 cadáveres de topillos (Microtus arvalis). Del primer bloque de muestras se aislaron 22 cepas y 1 más de los topillos. En este estudio, la mayor parte de las muestras positivas procedieron de la provincia de Valladolid, seguida de la de Zamora, y en menor número de las de Palencia, León, Segovia, Burgos, Ávila y Soria.
En definitiva, el brote de 1997-98 respondió a los criterios que definen la emergencia de enfermedades infecciosas, en particular zoonosis; descripción por primera vez en España, enfermedad de gran difusión, alta infectividad y otras connotaciones añadidas (condición de agente clasificado, en particular para el tipo A).
Después de estos primeros estudios acerca del aislamiento de F. tularensis, se ha comunicado que con anterioridad a 1997, una gran mortandad de liebres que tuvo lugar en 1994, en la misma zona geográfica, se debió también a un brote de tulaa. Durante la orada 94-95 un brote diagnosticado como “síndrome de la liebre parda europea” produjo decenas de liebres muertas en el campo. Fernández de Luco et al consiguieron en 1998 (a raíz de la descripción del brote que comentamos) el aislamiento de F. tularensis a partir de vísceras de liebres procedentes de las provincias de Burgos, Valladolid y Zamora recogidas entre 1994 y 1995, y que habían sido conservadas congeladas. Este dato conjuntamente con el referido antes (Gutiérrez et al., 2003), pone de manifiesto la presencia de la enfermedad antes de 1997 y no diagnosticada, ni en los animales ni el hombre. Tampoco puede descartarse que solamente la zona de estudio sea la única con tularemia.
Entre 2000 y 2006 se produjo un silencio epiológico apenas salpicado por algunos casos esporádicos. Se cita un caso en 2000, otro en 2001 (debido a la manipulación de cangrejos en la provincia de Palencia), 4 en 2004 (en la provincia de Zamora), 6 en 2005 y uno más en 2006, cifras que ponen de manifiesto el asentamiento de Francisella tularensis en la región, adaptada a uno o varios tipos de hospedadores reservorios, capaz de producir esporádicamente brotes explosivos en coincidencia con la sobrepoblación de alguno de ellos, en particular, liebres y, seguramente, también roedores de campo (en menor medida), sin excluir la posible participación de cangrejos de río, en particular la variedad Procambarus clarkii (cangrejo rojo americano) mucho mas voraz que la especie autóctona (prácticamente extinguida) y capaz de acceder a cadáveres de animales muertos de la enfermedad, tanto dentro como fuera del agua. Las posibilidades de contaminación del agua, incluso la posible existencia de reservorios como las amebas (strada en Noruega en el caso de Acanthamoeba castellani) sería otra posibilidad a tener en cuenta, igual que la participación de invertebrados, fundamentalmente garrapatas.
Tularemia
La Tularemia, “una septicemia de origen bacteriano, altamente contagiosa, de los roedores y también de otros mamíferos, aves, reptiles y peces, transmisible al hombre y caracterizada por una alta mortalidad” recibe su nombre del condado californiano de Tulare, donde fue observado por primera vez entre las ardillas en 1911.
El microorganismo responsable, inicialmente aislado de ardillas en medios con de huevo y denominado Bacterium tularense por McCoy y Chapin, fue redenominado Francisella tularensis en honor a Francis, quien había probado en 1919 el papel de las liebres en la transmisión de la enfermedad al hombre, aaacute;s de aportar otros estudios como los referidos a las relaciones entre estos agentes y otros del género Brucella. El primer caso en seres humanos fue descrito por Vail, Wherry y Lamb en 1914.
La tularemia ha recibido también otras denominaciones, muy descriptivas, en distintas partes del mundo, que aluden a algún carácter particular de su presentación, vehículo de transmisión o infección, o autor que realizó la primera descripción. Es el caso, por ejemplo, de denominaciones como “fiebre de tábanos”, “fiebre de los conejos”, “fiebre de las liebres silvestres”, “enfermedad de Ohara” o “enfermedad de los cazadores de ratas de agua”.
Francisella tularensis es un bacilo o cocobacilo Gram negativo, inmóvil y no esporulado, de pequeño tamaño (0,2 x 2 micras), dotado de una seudocápsula extracelular de composición compleja (glúcido-lípido-proteica). Es aerobio y de crecimiento lento (2 a 10 días a 37ºC y un pH de 6,8 a 7, aunque los subcultivos acortan el periodo de incubación y pueden obtenerse colonias en 48 ó 36 horas. Producen colonias pequeñas, transparentes, confluentes, mantecosas y emulsionables en agua.
Necesita de aminoácidos azufrados para el crecimiento, en particular cisteína y suelen utilizarse medios ricos como el agar sangre agar chocolate suplementados, o el medio de Thayer-Martin, modificado.
Desde el punto de vista taxonómico F. tularensis incluye, en la actualidad, 4 subespecies: F. tularensis tularensis (también denominada nearctica o tipo A), que se distribuye por América del Norte y para la que estudios recientes han propuesto su división en losipos A1 y A2 con distintas áreas de distribución en Estados de USA, F. tularensis holarctica (también denominada palaearctica o tipo B), que se distribuye por todo el sferio norte, desde América del Norte a Europa, Asia y Japón, en la que se diferencian tres biovares, los tipos I (sensible a eritromicina ó eryS), II (resistente a eritromicina ó eryR) y la biovariedad japónica. Aaacute;s se incluyen, también las subespecies mediásiática (en Asia) y novicida (descrita habitualmente en América y, recientemente, también en Australia).
Caracteres de interés epidemiológico
Desde el punto de vista epiológico existen numerosas cuestiones de interés. En primer lugar, la propia distribución de la enfermedad, originada por las distintas subespecies patógenas. Como se ha señalado antes, el tipo A (subespecie tularensis) se distribuye preferentemente en Norteamérica, con particularidades entre los Estados que justifican la propia subdivisión en subtipos comentada. Por otra parte, aunque en Europa no se había señalado tradicionalmente la presencia de esta subespecie, se ha descrito recientemente algunas cepas aisladas en Eslovaquia entre 1986 y 1988, y en Austria en 1990, a partir de mosquitos, garrapatas y micromamíferos[2]. Estos hallazgos se han considerado de un enorme interés dada la virulencia de la subespecie y se ha recomendado su vigilancia extrema. Se consideran de origen antropogénico.
La subespecie holarctica (tipo B) se distribuye por todo el mundo, en el hemisferio norte. Es la subespecie encontrada en España en los brotes reconocidos hasta el momento, pero resulta especialmente común en el norte de Europa, Rusia y Japón, donde ocasionalmente produce brotes de distinta importancia.
La zona de influencia de la subespecie mediasiatica es Asia y Japón en particular, mientras que la distribución de la subespecie novicida es fundamentalmente América y, recientemente, se ha descrito también en Australia.
Desde el punto de vista epidemiológico es destacable la supervivencia de esta especie que, pese a carecer de esporos, verdaderas cápsulas u otro tipo de atributos relacionados con la resistencia o estabilidad en el medio ambiente, le permite sobrevivir periodos prolongados en la naturaleza, en particular en condiciones de frío ambiental, como sucede en invierno, hasta 3 y 4 meses. La congelación no le afecta y se mantiene perfectamente, incluso en cadáveres congelados, o en condiciones idóneas de humedad.
En agua sobrevive nas o meses, siendo este un aspecto de gran interés en la difusión de la enfermedad, pues el agua puede contaminarse por la presencia de cadáveres de animales muertos como consecuencia de la enfermedad y ser vehículo de contagio al beber, tanto en el caso de los animales como del hombre; por otra parte, se ha descrito en Noruega la posibilidad de que amebas de vida libre de la especie Acanthamoeba castellani puedan actuar como reservorios de Francisella tularensis en periodos interepizooticos[3].
En los cadáveres infectados puede sobrevivir periodos variables, de hasta 4 meses en condiciones de frío, aunque otros autores son más restrictivos y señalan que los cambios que se suceden en el cadáver eliminan la bacteria en pocos días.
La persistencia en los aerosoles es escasa, siendo inactivada con cierta rapidez como consecuencia del efecto combinado de las radiaciones ultravioleta, la desecación y la oxidación. Por último, F. tularensis es muy lábil tanto al calor (se inactiva a 55ºC después de diez minutos de exposición) y a los desinfectantes ordinarios.
Hospedadores. F. tularensis es ubícua y está capacitada para alojarse en multitud de hospedadores vivos. Hasta la fecha se ha descrito a partir de más de 150 tipos de vertebrados, incluyendo mamíferos, aves, peces, anfibios y reptiles, así como de alrededor de cien especies de invertebrados, algunos de los cuales resultan críticos en el mantenimiento y difusión de la infección.
Esta condición de especie de múltiples hospedadores, como ocurre a menudo, va pareja de la selección de unos pocos que tienen la condición de reservorios que constituyen las fuentes de infección tradicionales. Este papel se reserva, fundamentalmente a los lagomorfos y los roedores.
Entre los animales domésticos, algunas especies son susceptibles en mayor o menor grado, pero por lo general no se comportan como reservorios, igual que sucede con el hombre, de tal modo que la infección está condicionada a la presencia de otra fuente de infección y éstos no se comportan del mismo modo, no actuando como portadores-eliminadores. Se incluyen ovejas, caballos, perros o gatos. Los bovinos se consideran resistentes.
En el tipo A (subsp. tularensis) se consideran reservorios principales el conejo de cola de algodón (Sylvilagus audubonii) común en América, roedores acuáticos y muchos tipos de garrapatas. El tipo B (subsp. holarctica) tiene en la liebre, roedores y garrapatas sus principales reservorios.
Las garrapatas son verdaderos reservorios, igual que vectores, y pueden transmitir la bacteria a su descendencia (transovárica y transestádica) o de forma horizontal a otros hospedadores sanos. Se incluyen múltiples especies, particularmente Amblyoma americanum, Dermacentor andersoni, D. variabilis, Ixodes spp, etc. En Estados Unidos, Europa, Asia y Japón se han descrito aislamientos repetidamente de F. tularensis a partir de garrapatas.
Otros invertebrados como los mosquitos y las moscas son igualmente vectores y reservorios. Los primeros se han señalado en brotes epizoóticos en Eurosia, Escandinavia y la región del Báltico en Rusia. Se incluyen principalmente especies de Aedes como A. cinereus o A. excrucians. Finalmente, entre las moscas picadoras o mordedoras, la transmisión de la tulaa está acreditada desde los primeros tos de su conocimiento, como lo atestiguan algunas de las denominaciones ya señaladas (fiebre de tábanos, fiebre de la mosca del ciervo, etc.). Se incluyen Chrysops discalis, Ch. aestuaris, Ch. relictus o Chrysozona pluvialis, entre otros.
Epidemiológicamente las garrapatas suelen asociarse a los lagomorfos y los mosquitos y moscas a los roedores. Está descrito un ciclo roedor-mosquito en Rusia y Escandinavia. Además, se ha observado que los picos humanos que tienen lugar en verano o estaciones cálidas se relacionan más con garrapatas y roedores, mientras que los que suceden en épocas frías, de invierno, se relacionan principalmente con liebres.
La transmisión entre animales tiene lugar por muchas vías, por contacto directo enfermo-sano o indirecto, a través de la intervención de un ambiente contaminado con heces, orina o pelo, procedente de individuos infectados. Debe contarse también con la participación de vectores invertebrados, a los que se ha aludido, incluyendo parásitos externos como pulgas, mosquitos, garrapatas, etc. Entre los animales, un procedimiento común de transmisión en los carnívoros tiene lugar como consecuencia del consumo de animales enfermos o cadáveres de animales muertos como consecuencia de la enfermedad. Finalmente, en algunas ocasiones, la ingestión de agua contaminada es la responsable de la infección.
El hombre se contagia a partir de los animales como consecuencia de su contacto y manipulación, especialmente en lo que se refiere a las piezas de caza, como las liebres que al ser manejadas para su preparación culinaria (desollado, evisceración y troceado) proporcionan situaciones de riesgo (nubes de polvo o pelos contaminados, contacto con tejidos o fluidos contaminados, cortes o heridas con instrumentos utilizados para la preparación de los animales, etc.) y ello considerando que en la práctica las posibilidades de ingreso de la bacteria pueden producirse de múltiples modos (exposición de mucosas: conjuntival, nasal, oral, ingreso a través de heridas, arañazos o rasguños e incluso de la piel íntegra, previamente macerada por contacto con agua). La vía oral es menos común si es el consumo de alimentos contaminados el que se conla, dada la labilidad de F. tularensis al calor, que hace que mínimas preparaciones culinarias calientes la inactiven; sin embargo, si es posible el contagio a través de la ingestión de agua contaminada.
En estas condiciones se constituyen operaciones de riesgo, como se ha dicho, el desollado de las piezas de caza, la manipulación de cangrejos procedentes de zonas sospechosas de tulaa, las excursiones en zonas densamente pobladas de garrapatas, el contacto con animales parasitados, la ingestión de agua de zonas sospechosas y, de modo muy especial, el trabajo en laboratorios de diagnóstico o investigación en los que se manejan volúmenes importantes y concentrados del microorganismo. Esta particularidad obliga al uso de niveles 3 de bioseguridad (F. tularensis es un agente de clase 3) en los que se dispone de barreras primarias y secundarias y se adoptan prácticas especiales para minimizar o anular el riesgo de contagio.
En cualquier caso, la transmisión natural al hombre se considera de perfil bajo y connotaciones diferentes según se trate de una subespecie u otra. La dosis infecciosa es baja en el caso de la inoculación o inhalación, en la que son suficientes (en el caso del tipo A) 10-50 ufc, mientras que para la vía oral se precisan (en el mismo tipo) valores de al menos 108 ufc.
Grupos de susceptibilidad. Con carácter general se consideran 3 grupos de susceptibilidad, alto, medio y bajo. Al primero pertenecen la liebre y roedores como el topillo (Microtus arvalis), hamster o criceto y ratón. En el grupo medio se incluyen otros roedores silvestres, la oveja o el hombre y, finalmente, en el grupo bajo de susceptibilidad se incluyen los peces, reptiles, perro y gato, bovino, etc.
La DL50 del tipo A es, por lo general, muy baja para los animales de experimentación como el cobaya (bastan menos de 10 ufc para producir la muerte en un plazo de 2-10 días) o el conejo o el ratón (igual que el cobaya), que es un buen modelo de estudio experimental. En el hombre la DL50 es inferior a 102 (casos sin tratamiento) y en el caso de los ovinos puede producirse una tasa de mortalidad del 50% o más y 20-40% de morbilidad. El tipo B es mucho menos virulento; en el caso del conejo, por ejemplo, la DL50 esrior a 106 ufc.
Patogenicidad y virulencia
El tipo A es el más virulento. En el caso del hombre es el responsable de más del 80% de los casos humanos y de la práctica totalidad de los casos fatales descritos, en particular en individuos no tratados. El tipo B es moderadamente virulento; en el caso del hombre raramente produce casos fatales. F. tularensis mediasiatica es apatógena para el hombre y la subespecie novicida se define como escasamente virulenta; de modo infrecuente se asocia con enfermedad en el hombre.
F. tularensis es un patógeno intracelular facultativo capaz de sobrevivir en el interior de macrófagos y monocitos, en los que se multiplica después de evadir la formación del fagolisosoma. Con este propósito dispone de varios factores de virulencia cuyo conocimiento ha sido objeto de intensa investigación en los últimos años. Se incluye el lipopolisacárido (LPS), atípico, una cápsula o seudocápsula anticompntaria y un importante número de proteínas entre las que se cuentan una isla de patogenicidad (FPI) reciennte descubierta de 33,9 kb que no se considera responsable de la alta virulencia del tipo A, una serie de proteínas reguladores transcripcionales denominadas MglA, MglB, que se requieren para el crecimiento en los macrófagos y se relacionan con la virulencia en el ratón; entre ellas, la MglA regula positivamente los genes pdpA, pdpD, iglA, iglC e iglD y la IglC (una proteína de 23 kD) rompe la señal del receptor de los linfocitos T (TLR) relacionándose con la virulencia, pues los mutantes son atenuados.
Otros componentes relacionados con la virulencia incluyen ‘fosfoantígenos’, que expanden células gd-T de (significado desconocido) y los siss de captación de hierro, mal conocidos, aunque se ha descrito el gen fur (un regulador).
Clínica
Animales salvajes. Con carácter general, el cuadro clínico depende de la susceptibilidad del animal considerado; por término medio el periodo de incubación va de 2 a 10 días y el cuadro clínico se caracteriza por una septicemia mortal que corresponde con un cuadro agudo, como ocurre en roedores y lagomorfos. Es habitual que los animales se descubran muertos. En el caso de las liebres, por ejemplo, se observa debilidad, fiebre, úlceras, abscesos y adenopatías. Una característica típica incluye el comportamiento anormal, por ejemplo captura fácil porque no corren o lo hacen lentamente, ni huyen de los perros, se frotan la nariz y las patas con la tierra, se observa rigidez muscular, aspecto anoréxico, diarrea y disnea. En estos animales, dependiendo de la susceptibilidad nuevamente, las lesiones más significativas, en forma de focos necróticos blanquecinos focales, se observan en el hígado y bazo, no siendo extraño que se descubran también en pulmones y médula ósea.
Animales domésticos. En el caso de las ovejas, por ejemplo, se han descrito brotes en áreas enzooticas de América del Norte, especialmente después de inviernos fríos y en animales muy parasitados de garrapatas. Se observa fiebre, pérdida de peso, adenopatías, dificultad respiratoria, tendencia a aislarse del rebaño, caminar rígido, etc. Las muertes más frecuentes se suceden en los animales jóvenes.
En el caso de los caballos y otros équidos, la enfermedad cursa con fiebre, depresión ataxia, edema de extremidades, disnea y rigidez.
En cerdos adultos la enfermedad suele ser subclínica, mientras que en los jóvenes, se observa fiebre, disnea y depresión.
Entre los pequeños animales la enfermedad solamente se describe en grupos de riesgo muy particulares (perros de caza o pastor, animales de zonas rurales, incontrolados) en los que se observa fiebre, anorexia, dolores musculares, descargas nasales y oculares y, ocasionalmente, abscesos en el punto de infección. En los gatos se ha descrito también fiebre, anorexia, apatía y úlceras en la lengua y paladar.
En los animales domésticos las lesiones post-mortem varían ampliamente según sea la especie animal de que se trate. En general se puede observar la presencia de focos necróticos gris blanquecinos cuyo tamaño va desde puntiformes a de varios mm de diámetro que asientan principalmente en los ganglios linfáticos, bazo e hígado, principalmente. También se ha descrito la presencia de trombosis e infarto en pequeños vasos sanguíneos e hiperplasia de hígado y bazo.
Clínica en el hombre
En el hombre, el cuadro clínico depende de la vía de inoculación, la virulencia de la cepa y la dosis de exposición. En general, se admite la existencia de diversas formas[4]:
Ulceroganglionar (úlcera cutánea con linfadenopatía regional)
Ganglionar (linfadenopatía regional, sin úlcera)
Oculoganglionar (conjuntivitis con linfadenopatía preauricular(
Orofaríngea (estomatitis o faringitis o tonsilitis y linfadenopatía cervical)
Intestinal (dolor abdominal, vômitos y diarrea)
Neumónica (enfermedad pleuropulmonar primaria)
Tifoidea (tifoídica) (enfermedad febril, sin localización precoz de sígnos o síntomas)
La forma ulceroganglionar se produce cuando la bacteria penetra a través de la piel (picadura de insectos, garrapatas, cortes accidentales, heridas, etc.); después de una pequeña lesión de la piel (pápula), la herida se ulcera y es evidente la hinchazón de los ganglios linfáticos regionales (adenopatía), que pueden supurar.
En la forma ganglionar solamente se observa el infarto o hinchazón de los ganglios, aunque en este caso no se circunscribe a una región determinada, sino que pueden aparecer gran número de ellos afectados.
La forma oculoganglionar se produce cuando la infección tiene lugar a través de la mucosa ocular; se observa conjuntivitis e inflamación de los ganglios linfáticos regionales (ganglios preauriculares y ganglios submaxilares), que son muy evidentes.
La forma orofaríngea por lo general es consecuencia de la inhalación (contagio por vía respiratoria) de aerosoles altamente infectantes, o por ingestión de agua o alimentos contaminados. Se observan signos de faringitis no exudativa.
La forma neumónica puede ser consecuencia primaria de la inhalación del microorganismo, aunque también puede representar una complicación de las otras formas. Es la forma más grave.
La forma tifoidea es consecuencia de un estado septicémico, con fiebre. En ocasiones puede haber participación pulmonar o meníngea.
Inmunidad
Después del padecimiento de la enfermedad, tanto en el hombre como en los animales (cuando estos la superan con o sin tratamiento) se produce inmunidad prácticamente permanente; de hecho, la reinfección es un suceso raro, aunque en el hombre se han descrito varios casos.
La aparición de anticuerpos tiene lugar después de la segunda o tercera semana, con un pico que se produce alrededor de la tercera o cuarta. Son anticuerpos de gran persistencia, incluso en niveles altos, hasta los 6 meses o más. Se han descrito, en el hombre, casos de persistencia de anticuerpos (especialmente de tipo IgG y menos en el caso de IgA e IgM) después de 25 años del padecimiento de la infección. No existe relación directa entre el título de anticuerpos y la gravedad de la infección y, desde el punto de vista diagnóstico (ver después), una serología negativa no excluye infección pasada o la ausencia de respuesta de base celular.
La inmunidad de base celular es mucho más precoz y persistente, relacionada con la condición de patógeno intracelular facultativo de F. tularensis. Se han descrito de individuos en los que después de 25 años del padecimiento de la infección, en un 85% continúan dando respuesta proliferativa en la prueba de blastogénesis linfocitaria (células T). De igual modo se ha señalado también pruebas de intradermorreacción positiva con tularina en individuos 40 años después del padecimiento de la infección.
Diagnóstico
En el caso de los animales tienen valor los antecedentes clínicos de sospecha de infección (comportamiento anormal, altos porcentajes de mortalidad, etc., en el caso de hospedadores altamente susceptibles, reservorios principales, como ocurre con la liebre o los roedores, en Europa). El diagnóstico definitivo es el aislamiento e identificación del agente, para lo cual puede recurrirse a la toma de muestras (por lo general material de lesiones o sangre, en el caso de animales enfermos o recién muertos, directamente del corazón), como sucede en los lagomorfos, roedores o, un triturado en el caso de insectos y garrapatas. La sangre, por otra parte, de modo especial en los animales domésticos, como ocurre también en el caso del hombre, es fuente de suero, con el cual se llevan a cabo determinaciones serológicas.
Cuando el material está muy contaminado, aaacute;s de recurrir al uso de medios de cultivo selectivos, puede recurrirse también a inoculaciones en animales de experimentación, por lo general cobaya o ratón, en los que se inocula una suspensión de material sospechoso. La presencia de F. tularensis conduce a la muerte del animal en el plazo de una semana, permitiendo posteriormente la recuperación a partir del bazo, corazón o el hígado.
Pueden llevarse a cabo tinciones directas y aislamiento por cultivo a partir de material clínico, contemplando en todo momento las particularidades de virulencia de estas bacterias, que demanda niveles 3 de bioseguridad. Se utiliza agar de Thayer-Martin, agar chocolate o agar sangre enriquecidos con cisterna. La identificación considera algunas características, especialmente el crecimiento lento, pegajoso, la incapacidad para acidificar el glicero (en el caso del tipo B) o la producción de ácido (tipo A), la ausencia (tipo B) o presencia (tipo A) de la actividad citrulin ureidasa y la virulencia (alta en el tipo A o baja en el tipo B).
Desde el punto de vista inmunológico son de aplicación diverso tipo de reacciones. La más común, probabnte (tanto en el hombre como en los animales domésticos) es la aglutinación lenta o microaglutinación. En un caso u otro se exige para la confirmación seroconversión positiva en dos tomas de sangre-suero separadas dos nas (aumento del título cuatro veces). Se consideran sospechosos los títulos superiores a 1/128 en el caso de la microaglutinación o de 1/160 en el caso de la aglutinación lenta. Deben descartarse posibles reacciones cruzadas (especialmente cuando la clínica no es orientativa) frente a Brucella spp, Proteus OX-19 y Yersinia O-9; en estos casos el título frente a F. tularensis debe ser al menos 2 veces más alto que frente a alguna de las bacterias referidas, para considerarse indicativo de tularemia.
Pueden utilizarse también otras reacciones de base inmune, como la inmunofluorescencia directa o indirecta, en general a partir de material de punción de ganglios o pus, utilizando un conjugado fluorescente. En los últimos años se han realizado interesantes avances en relación con la técnica ELISA, que puede utilizar antígenos crudos procedente de cultivo sonicados o LPS purificado. Este tipo de determinación detecta tanto IgM como IgG o IgA, puede hacerlo del LPS si se dispone de anticuerpos policlonales o monoclonales convenientes y en la actualidad es ya técnica preferida de muchos laboratorios, tanto por su sensibilidad (95,7 %) y especificidad (96%), superiores a las de la aglutinación. Aaacute;s, produce menos reacciones inespecíficas (cruzadas) que la aglutinación con Brucella spp y Yersinia spp, siendo también más precoz.
Las reacciones de base molecular o genética se están convirtiendo en una alternativa muy interesante, igual que ocurre con la mayoría de las enfermedades infecciosas o parasitarias, tanto para la detección como una herramienta de gran versatilidad para la tipificación de cepas. Entre los distintos primers que se han utilizado hasta la fecha destaca especialmente el producido a partir de secuencias del gen que codifica para una pequeña lipoproteína de 17 kDa, igual que el del 16S RNA. En conjunto es un procedimiento más rápido que la mayoría de las determinaciones sexológicas, muy sensible (aunque ello plantea también problemas de contaminaciones) y, sobre todo, elimina el riesgo de trabajar con materiales vivos, lo que representa un gran beneficio para los empleados y técnicos de laboratorios de diagnóstico. La sensibilidad hace que sirvan cantidades muy pequeñas.
Actuaciones
En el caso de los animales salvajes, pocas intervenciones son posibles. Las experiencias del pasado verano en Castilla y León a propósito de la sobrepoblación (plaga) de topillos ha propiciado intervenciones de diverso tipo, resumidamente: 1) directas sobre los animales, mediante el uso de rodenticidas; 2) limpieza de cunetas y quema de rastrojos, con el propósito de cambiar el microhábitat de los animales, lo que les hace más vulnerables a sus depredadores y condiciones ambientales, además de que les aparta de sus posibles fuentes de alimento tradicionales y 3) arado profundo (20 cm) con el fin de destruir sus huras (madrigueras), lo que pone en cuestión la viabilidad de las crías. En cualquier caso, esta sobrepoblación de roedores sigue sus propios criterios cíclicos en opinión de los expertos, dando lugar a censos importantes cada 3 o 5 años, coincidiendo además con clima suave, húmedo, que proporciona abundancia de comida. Después, el equilibrio natural se logra mercede a la intervención de sus depredadores naturales (aves de presa, carnívoros salvajes, etc.) y la coincidencia con el frío. Además de ello, la limpieza y ordenación de los cultivos, colabora positivamente.
En los animales domésticos (en particular la oveja) y ocasionalmente en los perros pertenecientes a grupos de riesgo (perros de pastor y de caza) es importante su atención higiénica, especialmente en lo que se refiere a la parasitación por garrapatas. Desde este punto de vista debe utilizarse una técnica de eliminación adecuada, con pinzas que permitan la extracción completa del parásito, aplicando después un antiséptico para evitar la contaminación adicional en el punto de la picadura, y una desparasitación preventiva-curativa con productos sistémicos. Algunos animales de alto valor o singulares, infectados accidentalmente justifican el uso de antibióticos, en particular estreptomicina, gentamicina, doxiciclina, tobramicina o ciprofloxacina, entre otros, con buenos resultados.
En el caso del hombre[5], se han publicado muchas directrices de tratamiento y profilaxis de la tularemia. Actualmente se consideran de elección tanto estreptomicina como gentamicina durante 10 días. Las quinolonas (principalmente ciprofloxacina) se recomiendan como alternativa eficaz durante al menos 14 días. En los casos graves, debe considerarse combinar dos antibióticos, como aminoglucósidos y fluoroquinolonas. Los macrólidos no están recomendados. Existe una vacuna atenuada, no patentada, que parece ofrecer protección contra la tularemia ulceroglanglionar y neumónica, aunque no se recomienda la vacunación como profilaxis tras la exposición.
Tularemia en España
Estudios moleculares realizados a partir de los aislados del brote de 1997-98. Después de cerrado el brote de Tularemia de 1997-98, algunos grupos de investigación hemos contribuido al esclarecimiento de distintos aspectos relacionados con el origen y difusión de los microorganismos causantes desarrollando técnicas para el diagnóstico y tipificación de estas bacterias, y otros[6].
En nuestro caso, 34 de las 44 cepas aisladas de animales en Castilla y León, incluyendo la cepa aislada de un topillo en Zamora y las dos cepas aisladas de garrapatas, juntamente con 8 cepas de origen humano y otras de origen clínico y de referencia aisladas en otros países, fueron sometidas a diversos análisis genómicos basados en la reacción PCR, como la REP-PCR y ERIC-PCR[7], y la RAPD-PCR[8], que permitieron la discriminación de los aislados a nivel de subespecie y cepa. Otras técnicas, como la PFGE (electroforesis en gel de campo pulsante) y AFLP (análisis del polimorfismo de la longitud de los fragmentos genómicos amplificados) permitieron demostrar, primero, la gran proximidad entre las cepas aisladas en España y otras de distintos lugares de Europa, lo que podría significar un origen común. En relación con ello, observando el comportamiento de las bacterias españolas comparándolas con las francesas podría la posible entrada procedente de Francia, de forma natural o como consecuencia de repoblaciones cinegéticas. A este respecto, recientemente se ha demostrado la emergencia de un subclon procedente de una delección genómica, que se ha distribuido por ambos países (Francia y España)[9].
Por otra parte, la aplicación de estos métodos, en particular la comparación de las bacterias aisladas de casos humanos con las aisladas de los animales (liebres, topillo y garrapatas) permitió concluir un origen común, es decir, el origen animal de las cepas humanas, confirmando para la enfermedad la condición de zoonosis, de la que en ningún caso se había tenido duda. Entre las cepas aisladas de liebres pudieron establecerse hasta 10 tipos diferentes combinando varias técnicas, lo que podría entenderse como una cierta diversidad genética; por otra parte, el tipo más común de entre estos, solo se aisló de este animal y también de garrapatas. En cuanto al único aislado obtenido de topillos fue encuadrado en un tipo molecular diferente, sugiriendo un origen distinto al resto[10], aunque el escaso número no permitió establecer conclusiones más sólidas.
Por otra parte, un estudio de las secuencias del gen para el ARN ribosómico 16S de las cepas del brote de Castilla y León y su comparación con las responsables del brote de Castilla-La Mancha permitió observar diferencias que justificarían la existencia de dos variantes perfectamente definidas en nuestro país.
Perfiles de las cepas de F. tularensis del brote de Castilla y León (1997-98): 1) REP-PCR, 2) ERIC-PCR Y 3) RAPD-PCR. M = patrón de peso molecular (Fuente: García del Blanco, N. Tesis Doctoral)
Perfiles de RFLP (electroforesis en campo pulsante) de las cepas de F. tularensis aisladas en el brote de Castilla y León (1997-98). A la izquierda con la enzima Xhol y con la enzima BamHI a la derecha (Fuente: García del Blanco, Tesis Doctoral)
Susceptibilidad a los antibióticos. Todas las cepas aisladas en el brote de Tularemia de Castilla y León en 1997 y 98 resultaron muy sensibles, en condiciones de laboratorio, a los grupos de antibióticos aminoglucósidos (especialmente tobramicina), tetraciclinas (tetraciclina y doxiciclina) y fluoroquinolonas (especialmente levofloxacina y ciprofloxacina), como resultado de un estudio llevado a cabo sobre 34 productos diferentes, lo que avala la utilidad de estos productos en el tratamiento médico de los pacientes o en el de animales domésticos, llegado el caso.
El Brote de 2007 en Castilla y León
En el momento presente y durante todo el verano, se asiste a la explosión de un nuevo brote de tulaa en la comunidad autónoma coincidente en el to con una plaga de topillos (Microtus arvalis) que afecta fundamentalmente a las provincias de Palencia, Valladolid, Zamora, Avila, Salamanca, Burgos y León.
Según se describe a nivel oficial[11], el 25 de junio pasado se notificó la existencia de 9 casos ‘de fiebre de origen desconocido’ en una zona de atención primaria de Paredes de Nava (Palencia), al tiempo que casos similares estaban siendo investigados en León. La investigación epidemiológica concluyo con el diagnóstico de tularemia, lo que puso en alerta la Red de Vigilancia Epidemiológica de Castilla y León. Hasta el 1 de octubre, se habían notificado un total de 326 casos, con la siguiente distribución provincial:
|
Provincia |
Núm. casos confirmados |
% sobre el total |
|
Ávila |
1 |
0,3 |
|
Burgos |
14 |
4,3 |
|
León |
24 |
7,4 |
|
Palencia |
196 |
60,1 |
|
Salamanca |
3 |
0,9 |
|
Segovia |
0 |
0,0 |
|
Soria |
0 |
0,0 |
|
Valladolid |
35 |
10,7 |
|
Zamora |
53 |
16,3 |
|
total |
326 |
100,0 |
Según puede verse, la provincia de Palencia figura en primer lugar seguida de Zamora Valladolid y León. No se ha denunciado hasta la fecha ningún caso en las provincias de Segovia y Soria.
Los factores de riesgo recogidos por la encuesta epidemiológica atribuyen la relación principal con los casos a la condición de agricultor o jardinero, encontrada en el 31,9 % de los casos, seguida del contacto con roedores, en el 18,71 %. Otras relaciones intercausales desde el punto de vista epidemiológico serían el contacto con perros o gatos (16,87 %) o el contacto (manipulación) con cangrejos de río (el 15,64 %), mientras que el contacto con liebres solo aparece relacionado en el 4,6 % de los casos.
Factores de riesgo relacionados a través de la encuesta epidemiológica de los servicios sanitarios, con los 326 casos confirmados de Tularemia en Castilla y León.
En lo que hace referencia a la distribución etaria, por sexo y mensualidad, los datos de la Junta de Castilla y León ponen de manifiesto que la media de edad se sitúa en torno a los 50 años y el grupo etario de 50 a 54, siendo más frecuente en hombres (el 81,35%) que en mujeres y que su pico se produjo en el mes de julio, en el que se contabilizaron el mayor número de casos.
Casos de Tularemia en Castilla y León a 1 de octubre (Servicio de Vigilancia Epidemiológica y Enfermedades Transmisibles. Junta de Castilla y León. Distribución por edades y meses en 2007
Por último, en lo que hace referencia al tipo de presentación clínica, la forma más frecuente ha sido la tifoidea (tifoídica), con un 56,88% de los casos, seguida de la ulceroganglionar (17,19 %) y ganglionar (11,88 %) y las que menos la orofaríngea y oculoganglionar (2,19 y 1,25 % de los casos, respectivamente).
En relación con la enfermedad en los animales, desde que se cerró el brote de 1997-98, se han venido manteniendo tareas de vigilancia de animales encontrados muertos, en especial lagomorfos y roedores.
A finales de 2006 y en los primeros meses de 2007, se registró una mínima alerta sanitaria al encontrarse cadáveres de liebres en el campo, coincidiendo con salidas de cazadores. Como consecuencia de ello, el Servicio de Sanidad Animal de la Junta de Castilla y León (Consejería de Agricultura y Ganadería. Dirección General de Producción Agropecuaria) activó el Plan de Vigilancia y a lo largo de enero y febrero estableció un programa de recogida sisaacute;tica de cadáveres de estas especies, que en los dos meses alcanzó la cifra de 23 liebres, 30 conejos y 13 topillos. Aunque no se encontraron ni conejos ni topillos positivos en el aislamiento cultivo, e identificación de Francisella tularensis, no ocurrió lo mismo en el caso de las liebres en las que se obtuvieron 9 animales positivos.
Estos primeros resultados permitieron definir una zona de riesgo sobre la que desde el mes de marzo (14 de marzo de 2007) , hasta la fecha presente, se puso en marcha un ‘Programa Específico de Vigilancia de la Tularemia’ que implicó medidas adicionales a las que hasta entonces se venían realizando, incluyendo tanto actividades de vigilancia pasiva (toma de muestras de cadáveres de liebres y topillos) como activa, extendiendo la investigación a otras especies con posible relación epidemiológica, incluyendo ganado ovino, perros de aptitud de riesgo (perros de pastor y de cazadores), cangrejos de río, garrapatas y muestras ambientales (agua, fundamentalmente).
Zona de Riesgo, objeto de las actuaciones en el Plan de Vigilancia de la Tularemia. Distribución geográfica de municipios en los que se obtuvieron muestras de topillos positivas y casos humanos (Fuente: Servicio de Sanidad Animal. Dirección General de Producción Agropecuaria. Junta de Castilla y León)
Liebres. A fecha 19 de septiembre, según datos de la Dirección General de Producción Agropecuaria (Consejería de Agricultura y Ganadería) de la Junta de Castilla y León, se habían recogido por distintos conductos un total de 92 liebres, de las que 13 estaban pendientes de análisis. Del resto, un total de 27 (el 34,17 %) fueron positivas, siendo su distribución provincial la recogida en el siguiente cuadro:
|
Provincia |
Total de muestras |
positivas |
% positivas |
|
Avila |
4 |
0 |
0 |
|
Burgos |
12 |
8 |
66,66 |
|
León |
7 |
3 |
42,85 |
|
Palencia |
28 |
9 |
32,14 |
|
Salamanca |
1 |
0 |
0 |
|
Soria |
4 |
0 |
0 |
|
Valladolid |
21 |
7 |
33,33 |
|
Zamora |
2 |
0 |
0 |
|
Totales (13 más, pendientes) |
79 |
27 |
34,17 |
Recogida y análisis de liebres en provincias de Castilla y León. Resultados a 19 de septiembre de 2007 (Servicio de Sanidad Animal. Junta de Castilla y León)
Respecto de los topillos (Microtus arvalis), en este tiempo se han recogido un total de 853 animales (la mayoría cadáveres) procedentes fundamentalmente de zonas con tularemia humana o en las que la plaga de esta especie resultaba especialmente acuciante. A la misma fecha, pendientes de estudio un total de 57 muestras, los resultados se muestran en la siguiente tabla:
|
|
|
|
|
|
|
226 |
0 |
0 |
|
|
49 |
49 |
0 |
|
|
64 |
3 |
4,68 |
|
|
271 |
9 |
3,32 |
|
|
17 |
0 |
0 |
|
|
8 |
0 |
0 |
|
|
29 |
2 |
7,40 |
|
|
63 |
0 |
0 |
|
|
69 |
2 |
2,89 |
|
|
796 |
16 |
2,01 |
* 57 más pendientes de análisis. Servicio de Sanidad Animal. Junta de Castilla y León
De igual modo se han procesado, también, un total de 236 muestras de cangrejos, la mayoría procedentes de la provincia de Palencia (106 muestras) con resultado negativo, igual que en el caso de 41 muestras de garrapatas recogidas en las provincias de León y Valladolid con el mismo resultado y 59 muestras de agua, también con resultado negativo.
A la vista de los resultados, resulta innegable la participación del pocillo en los casos de enfermedad humana, aunque en las condiciones de masificación de sus poblaciones y teniendo en cuenta las grandes oportunidades de contacto directo e indirecto con el hombre, sorprende el bajo número de animales encontrados positivos, hecho que no ocurre con la liebre, razón por lo que nos inclinamos a pensar que pese a todo, la liebre es reservorio primordial, mucho más susceptible en nuestras latitudes que los topillos y que unos y otros propician los casos humanos de una forma u otra. Por otra parte, dada la abundancia de estos animales y considerando que en esta especie, como en la liebre, la tularemia cursa de ordinario en forma aguda, con desenlace fatal, debería haber sido perceptible un importante número de cadáveres ocasionados por esta razón, que nadie ha denunciado hasta la fecha, centrándose precisamente los esfuerzos en la búsqueda de alternativas de otra naturaleza para reducir sus poblaciones. Falta comprobar, en cualquier caso, tal hipótesis, mediante estudios similares a los efectuados en el brote de 1997-98, para poder comprobar la identidad de las variantes humanas según procedencia.
La Junta de Castilla y León, inició un plan de choque para la erradicación de la plaga, aún en curso, en el que se han complementado actuaciones directamente sobre los animales (uso de cebos con rodenticida clorfacinona), e indirectamente sobre el hábitat, incluyendo la quema controlada de rastrojos y limpieza de cunetas, y a la espera de las lluvias, una vez recogidas las cosechas, roturación en profundidad (20 cm o más) de tierras de labor. Tenemos confianza en que estas medidas, conjuntamente con la colaboración de la naturaleza, especialmente la participación de los depredadores naturales (zorro, aves rapaces, etc) y la llegada de las bajas temperaturas invernales, pueda controlar estas poblaciones de roedores.
En el caso de las liebres, es cierto que el número de positividad es elevado (34,17%) aunque el número de cadáveres estudiados hasta la fecha no permite establecer conclusiones consistentes desde el punto de vista de su significación estadística. Habrá que esperar, en cualquier caso a finales de año, especialmente al desarrollo del otoño-invierno para saber si su evolución sigue manteniendo estos valores discretos o bien, se modifican.
Aaacute;s, todas las muestras obtenidas tanto en el caso de lagomorfos como roedores han sido procesadas para la investigación de otros patógenos animales con el carácter de agentes de zoonosis, incluyendo Borrelia burdorgferi (agente de la enfermedad de Lyme), Coxiella burnettii (agente de la Fiebre Q) y leptospirosis, en todos los casos con resultado negativo. En la actualidad se están llevando a cabo, también, investigaciones relativas a otros patógenos, incluyendo Listeria spp y Ehrlichia spp.
Aunque el ganado ovino posee trascendencia patógena y epiológica en el caso de la infección por el tipo A de Francisella tularensis, que no ha sido descrito en España y como se ha indicado, es endémico y circunscrito a América del Norte, dentro del Plan Especial de Vigilancia Epidemiológica pareció conveniente a las autoridades de la Consjería de Agricultura de la Comunidad Autónoma, llevar a cabo análisis serológicos a partir de muestras procedentes de ovinos explotados en régimen extensivo de las provincias y demarcaciones incluidas en la zona de riesgo, incluyendo las provincias de Zamora, Palencia, Valladolid y León hasta un total de más de 30.000 animales cuyos análisis a fecha de hoy están en proceso aunque un avance de los mismos pone de manifiesto que la tasa de títulos sospechosos (títulos iguales o superiores a 1/80) apenas alcanza al 0,15% de los animales, según se recoge en la tabla siguiente.
|
Provincias |
Estudiados |
Título 1/80 |
1/160 |
1/320 |
1/1.280 |
|
LE |
1.786 |
1 |
2 |
0 |
0 |
|
PA |
12.206 |
25 |
8 |
1 |
1 |
|
VA |
2.223 |
52 |
0 |
0 |
0 |
|
total |
16.215 |
78 |
10 |
1 |
1 |
Distribución de sueros ovinos sospechosos y positivos con título a 19 de septiembre de 2007 (Servicio de Sanidad Animal. Junta de Castilla y León)
Como puede observarse, el valor de los posibles positivos es insignificante (0,55% de media e intervalos que van desde 0,16 a 2,33%, pero considerando cualquiera de los títulos, desde 1/80 y una sola determinación, que no permite excluir reacciones cruzadas, especialmente con Brucella spp), lo que pone de manifiesto la resistencia de esta especie animal al tipo B de Francisella tularensis, hecho ya comprobado en otras regiones de Europa, al contrario de lo que sucede en los Estados Unidos, con el tipo A.
Del mismo modo, se ha contemplado también la investigación serológica de sueros procedentes de perros pertenecientes a ‘grupos de riesgo’, esto es, perros pastores y perros de cazadores. Según datos proporcionados por el Servicio de Sanidad Animal de la Dirección General de Producción Agropecuaria, hasta mediados de septre se habían procesado 442 sueros repartidos por todas las provincias, en número de entre 50 y 70 en el caso de la mayoría, aunque en el caso de Ávila y Salamanca, el número fue mucho menor. Como en los ovinos, solam
