07 Mar La obesidad, causa de patología digestiva
LA OBESIDAD, CAUSA DE PATOLOGIA MULTIPLE Y DIGESTIVA.
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Dr. Salvador V- de la Torre Gutiérrez
Académico Correspondiente de la Real Academia de Ciencias Veterinárias.Madriid
La obesidad es una de las epidemias del siglo XXI, una definición sencilla consiste en tener más de 30 puntos en el IMC (índice de masa corporal= Peso (Kg.)/ altura (m) al cuadrado), el problema alimentario en el mundo se puede resumir en que unas zonas presentan desnutrición y patologías concomitantes y otras presentan “hipernutrición” u obesidad y toda una serie de problemas médicos causados por ella.
Del sinónimo físico de la salud, como bienestar y desarrollo físico-social de la persona “lustrosa”, el conocimiento científico nos confirma una visión distinta; estos individuos con abundantes reservas están enfermos o por lo menos sus abundantes reservas son causa de numerosas alteraciones fisiopatológicas.
No es nuevo el conocimiento que responsabiliza a la obesidad de algunas enfermedades como hipertensión arterial o diabetes, gota o artrosis por sobrecarga, pero ¿cuántas alteraciones puede producir la obesidad? ¿cuál es su dimensión epidemiológica y digestiva?
DEFINICIÓN
Se habla de obesidad cuando se supera el valor de 30 en a puntuación del IMC y de obesidad mórbida cuando se supera el valor de 40. La realidad es que ,desde el 25 del normopeso hasta más de 50 en la obesidad extrema se pueden encontrar todos los valores representando distinto grado de obesidad.
MOTIVACIÓN
La incidencia creciente de personas obesas en distinto grado, provoca la aparición de enfermedades en muchas ocasiones no contempladas por falta de confirmación científica. Es vital tomar conciencia de los numerosos problemas médicos que puede ocasionar la obesidad para poder atajarlos de la manera más precoz posible.
INCIDENCIA Y PREVALENCIA
ü Conciencia personal.-
La OCU ha publicado un estudio de lo que los españoles piensan de su peso, presentando los adultos un 36% de sobrepeso, bajo su propio criterio, y un 15% de obesidad.
ü Comunidad de Madrid.-
En la comunidad de Madrid se detecta por el boletín epidemiológico un 12% de obesidad (IMC >30) y un 0,4% de obesidad mórbida, concluyéndose que en nuestra comunidad disponemos de 10.000-15.000 madrileños con obesidad mórbida y 1/3 de los adultos y ¼ de los niños con sobrepeso, esto es, obesos, lo que condicionará la enorme incidencia de patología derivada del sobrepeso a lo largo de sus vidas si no se pone remedio.
ü Prevalencia en España.-
En general es mayor entre las mujeres que entre los varones y varía desde 16.7% en el Norte y 21.7% en el Noreste hasta 13.8% en el Centro, 19.1% en el Sur y 19.2% en Canarias para las mujeres con arreglo a los datos publicados por SEEDO
ü Prevalencia en países europeos
Para las mujeres varía entre 40% en Servia y 4.7% en Suiza, pasando por el 21 % en UK y el 6% de Letonia
ETIOLOGÍA
ü Trastornos sindrómicos de la obesidad
La distribución anormal y excesiva del tejido adiposo es característica de algunos síndromes mendelianos llamados formas sindrómicas de la obesidad, entre ellos:
§ S. Prader-Willi: es el trastorno autosómico dominante más frecuente de los síndromes de la obesidad humana. El 70% de los pacientes tienen anomalías de varios genes localizados en el cromosoma 15 paterno, el resto tienen una disomía materna en dicho cromosoma.
§ S. Bardet-Bield: presenta una incidencia de 1/160.000 habitantes y 1/13.000 en el Oriente Próximo. Presentan mutaciones en el cromosoma 16 q21 y en 15q22 con una causabilidad para el desarrollo de resistencia a la insulina.
§ Otras formas sindrómicas de la obesidad incluyen el síndrome de Cohen, Borjeson, la Osteodistrofia hereditaria de los síndromes de AllBright, Wilson Turner y Alstrom. La mayoría de estas formas sindrómicas se han relacionado con diferentes regiones cromosómicas pero los genes causales han sido muy difíciles de aislar debido a la rareza extrema de estas mutaciones.
ü Formas monogénicas de la obesidad humana.-
Se ha basado en el estudio del gen: OB, del receptor leptina-R y del producto leptina.
Las funciones de la leptina son informar al cerebro sobre los depósitos de energía a largo plazo (grasa) cuando este producto alcanza el hipotálamo, desencadenando una serie de respuestas neuroendocrinas sobre las neuronas anabólicas y las catabólicas que contienen proopiomelanocortina (POMC)
1. Alteración en los genes que codifican la leptina, el receptor de la leptina y la POMC. Son formas recesivas y muy raras de la obesidad asociadas a disfunciones endocrinas múltiples. Ocasionan apetito, hiperfagia, hipotiroidismo central e hipogonadismo y la administración de leptina revierte las anormalidades fenotípicas.
2. numerosas mutaciones del gen receptor4 de la melanocortina. Son de herencia codominante y tienen mayor semejanza a la obesidad poligénica.
ü Obesidad Poligénica común en humanos.-
Dicha obesidad es un complejo fenotípico multifactorial cuyas variantes interindividuales para tales fenotipos resultan de la acción de múltiples genes con interacción de factores del medio ambiente
ü Últimas identificaciones genéticas de la obesidad y diabetes tipo 2.-
Gen TANIS:
El estudio realizado sobre la rata del desierto israelí Psammomy obesus cuya área se encuentra en África del Norte y Oriente Próximo, revela que, en estado salvaje son delgadas y normoglucémicas y en cautividad y alimentadas con dieta convencional para roedores el 50% desarrolla obesidad en 16 semanas y el 30% diabetes tipo 2. Este estudio ha localizado el gen TANIS (en hebreo significa ayuno) cuya expresión primaria es hepática y se multiplica por 3 después de dejar las ratas en ayuno absoluto. El gen humano correspondiente se encuentra en el cromosoma 15q26.3 codificando una proteína TANIS humana con 187 AA. La glucosa es el regulador clave de la expresión fenotípica del TANIS en el hígado y este gen se expresa diferentemente en la diabetes tipo 2.
El TANIS posee propiedades de receptor y se une a una proteína inflamatoria.
Gen BEACON:
En la misma raza de ratas se ha descubierto que producen una proteína que se expresa de forma diferente en el núcleo retroquiasmático del hipotálamo en ratas delgadas u obesas. Existe relación lineal entre la expresión genética del BEACON, el peso corporal y el %de grasa corporal, porque interactúa con los sistemas anabólicos y catabólicos intrahipotalámicos que regulan el apetito y el balance energético. El homólogo humano del BEACON es el UBIKITIN-like 5 en el cromosoma 19p13. La expresión genética del BEACON se eleva en el hipotálamo del Psammomys obesus antes del incremento del peso corporal, cuando presentan predisposición a desarrollar diabetes tipo 2
ü Conclusiones.-
Faltan por conocer mecanismos moleculares y bioquímicos que regulan la homeostasis energética y el metabolismo del tejido adiposo. El aumento de la obesidad por su alta prevalencia no puede atribuirse a un cambio drástico en nuestros genes en las últimas décadas siendo mejor una epidemia de obesidad en respuesta a un medio ambiente obesogénico, pues las formas más comunes de la obesidad son poligénicas.
PRINCIPALES ALTERACIONES METABÓLICAS EN OBESOS
Tabla 5: incluye desde incremento del colesterol total hasta hiperuricemia
PRINCIPALES ENFERMEDADES ASOCIADAS A LA OBESIDAD
Tabla 10: diabetes tipo 2 junto con la hipertensión arterial, hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia las constitutivas del síndrome metabólico o síndrome X, relacionado con incrementos en la morbimortalidad por distintas causas pero de forma principal por causas cardiovasculares.
OTRAS ENFERMEDADES RELACIONADAS CON LA OBESIDAD
1. El síndrome metabólico es causa de alteraciones renales. Saxena AK. Ann.Saudimed. 2006.Jul (4)288-95
2. Con la ingesta de alcohol moderada la obesidad presenta un efecto aditivo para el incremento de la GGT. Seitz HK. Am.J.Clin.Nutri.2006, Jun 83
3. La obesidad se reconoce como un estado de inflamación sistémica de bajo grado. D’orazio N.Ann. Ital. Chir.2005 Sept. 76(5) 413-6, por la actuación de adipoquinas
4. Leucocitosis en pacientes obesos en los que aparece neutrofilia persistente sin causa conocida por la actuación de mediadores inflamatorios. Herishann Y. Eur.J.Hamatol. 2006 Jun. 76(6) 516-20
5. La obesidad se puede asociar a enfermedades virales por predisposición a padecerlas. Janorowska A. Postepy Hig Med Dosn (online)2006, 60. 227-36
6. La morbimortalidad postoperatoria en obesos es el doble que la de los pacientes con peso normal. Bamgbade. Oa. Wort J. Surg. Aug.2006-09-13
7. La obesidad es un factor de riesgo de Fibrilación Auricular postoperatoria. Arias MA, Chest 2006 Mar 129(3)828-9
8. La magnitud de las atelectasias postoperatorias se relaciona directamente con el IMC, siendo mayores éstas en obesos y no así en relación con la edad. Strandberg A. Acta Anaesthesiol. Scand. 1987 31-21 (4)
9. Las pacientes que padecen cáncer de mama y tiene exceso de la grasa abdominal (indice cintura-cadera> 0.80) lo que indica una mayor concentración de grasa abdominal, tiene un 52% más de probabilidades de morir en los próximos 9 años, en comparación con las mujeres más delgadas.Cancer Epidemiol.Biomark Prevent. Gammon.2006.
ENFERMEDADES DIGESTIVAS Y OBESIDAD
1. Caries: distintos estudios asocian caries y obesidad pero su certificación está pendiente de publicaciones contrastadas
2. Reflujo gastroesofágico: es directamente proporcional al IMC. Kostikas K. N. England. J Med. 2006 Aug 24- 255 (8) 848
3. Asociación con hernia hiatal
4. Asociación con litiasis biliar
5. Incremento de diverticulitis en pacientes obesos. Zaidi E.AS R Am.J.Roethgenol.2006 Sept 187 (3) 689-94
6. La obesidad incrementa el estreñimiento en niños. Pashankar DS Pediatrics, 2005 Sept. 116 (3) 377-80
7. La obesidad se relaciona directamente con la incidencia de tumores malignos en colon y recto y aparición de pólipos así como el cáncer esofágico y especialmente cardial en varones
8. La obesidad se relaciona directamente con la aparición de pancreatitis.
9. La obesidad se relaciona directamente con la hipomotilidad intestinal, favoreciendo el supercrecimiento bacteriano
10. La obesidad es causa del incremento de los enzimas hepáticos en el 30% de los niños obesos. Elitsur Y. W.V. Med. J. 2004 March.100 (2) 67-9
11. HEPATOPATÍA
HEPATOPATÍA GRASA NO ALCOHÓLICA
Alcanza una incidencia del 23% en pacientes obesos, es la causa más frecuente de hipertransaminasemia persistente, de hepatopatía crónica y de cirrosis criptogénica en países desarrollados.
Presenta un incremento paralelo al de la obesidad y al de la diabetes tipo 2, presenta una progresividad clínica directamente proporcional a la intensidad del daño histológico en el momento del diagnóstico.
La forma primaria es la manifestación hepática del síndrome metabólico (obesidad, diabetes tipo 2, hipertensión e hipertrigliceridemia)
Lesiones hepáticas en la hepatopatía grasa no alcohólica
La mayoría de las personas con hepatopatía grasa no alcohólica (HGNA) presentan una esteatosis simple en el momento del diagnóstico. El 12% de los pacientes desarrollan una cirrosis hepática histológica tras el seguimiento de 5 años.
El 80% de las cirrosis criptogénicas son fases terminales de un hígado graso que han perdido sus cambios de esteatosis y necroinflamatorios.
El síndrome metabólico debe considerarse un factor de riesgo para el desarrollo del hepatocarcinoma y podría explicar la tendencia a aumentar la incidencia de esta neoplasia en EEUU.
Factores
onósticos
edictores de la fibrosis h
aacute;tica
Edad: más de 40-50años
Obesidad
Diabetes tipo 2
Patogenia de la hepatopatía grasa en la obesidad
En 1980 Ludwig y colaboradores de la Clínica Mayo informaron de una serie de pacientes obesos y/o diabéticos que no tomaban alcohol en exceso y presentaban una hepatopatía caracterizada por esteatosis asociada a infiltración inflamatoria por neutrófilos.
La obesidad produce un daño hepático claro de carácter progresivo que afecta del 16 al 24 % de la población adulta de países desarrollados y con tendencia creciente.
Los tipos histológicos de Matteoni constituyen un sistema sencillo con una excelente correlación pronóstica e interobservadores que son:
1. Hígado graso no alcohólico que incluye a pacientes con esteatosis sola o asociada a inflamación inespecífica (tipo 1 y 2)
2. Esteatohepatitis no alcohólica cuando existen signos de degeneración balonizante, hialina de Mallory y/o necrosis o fibrosis de cualquier intensidad o extensión (tipos 3 y 4)
3. Cirrosis grasa no alcohólica, como estadío más evolucionado (tipo5)
CLASIFICACIÓN:
1. Primaria: cuando no existe un agente etiológico aparente, que correspondería al síndrome X
2. Secundaria: en la que sí es posible individualizar un factor causante como ciertos cuadros metabólicos congénitos o adquiridos, cirugía bariátrica, fármacos y tóxicos varios
La patogenia de la forma primaria es controvertida, parece multifactorial y su origen y evolución son el resultado de diversos acontecimientos epigenéticos, dietéticos y del estilo de vida que inciden en un contexto genético adecuado para provocar múltiples alteraciones metabólicas e inmunológicas.
No está completamente especificado aún su marco unificador , pero la teoría primera y más plausible es la de “doble impacto basada en el modelo propuesto por Day y James en 1988. Tras la instauración de la obesidad, el primer impacto parece ser una resistencia periférica a la insulina que da lugar a un acumulo graso en el hígado (esteatosis). El segundo impacto es un estrés oxidativo crónico que conduce a una lesión hepatocelular y fibrosis.
Con posterioridad se ha enunciado la teoría del “multimpacto” de Diehl que diferencia la génesis subsiguiente de cirrosis (tercer impacto) y eventualmente hepatocarcinoma (4º impacto).
Este hecho reconocido como la más importante epidemia en los países industrializados no puede explicarse por un repentino incremento de mutaciones genéticas sino por la interacción entre una susceptibilidad genética más bien estable y unos factores epigenéticos más dinámicos como son la dieta y el ejercicio físico.
Algunos elementos dietéticos (grasas saturadas, colesterol, etc) influyen en la actividad de factores de transcripción que regulan la síntesis de enzimas de la homeostasis grasa
El adipocito cargado de grasa busca liberarse de ella y ente los distintos mecanismos para conseguirlo, elige el de hacerse resistente a la acción de la insulina que conduce a la lipolisis con formación de ácidos grasos libres que se eliminan a la circulación.
El aumento de AGL junto con el aumento de insulina (la resistencia a la insulina incrementa la producción de esta) en el hígado sensible provoca lipogénesis y disminuye la eliminación de lipoproteínas de baja densidad lo que conduce a la esteatosis hepática.
Adaptación hepatocelular
El hepatocito esteatósico despliega dispositivos para eliminar el exceso de grasa, siendo la betaoxidación mitocondrial de ácidos grasos el principal mecanismo lo que origina productos llamados Especies Reactivas del Oxígeno (ERO), en respuesta a su acumulo el hígado activa distintos sistemas antioxidantes.
Cualquier situación que implique un aumento de la actividad de la cadena respiratoria supondrá un incremento en la formación de Radicales Libres del Oxígeno (RLO) y ERO, este exceso puede inducir lesión hepatocelular, inflamación y fibrosis al menos por tres mecanismos conocidos: peroxidación lipídica, inducción de citocinas y expresión del ligando FAS, provocando aumento de la permeabilidad de la membrana celular con balonización y necrosis.
La peroxidación lipídica da lugar a numerosos subproductos metabólicos entre los que se encuentran los aldehídos reactivos de las familias de los alcanales y alquenales que ocasionan un entrecruzamiento y conglomeración de proteínas lo que constituye la hialina de Mallory y que activan las células estrelladas que promueven la síntesis de colágeno.
Los ERO y RLO inducen la activación del gen del TNF que provoca una respuesta inflamatoria.
Los ERO y RLO inducen la expresión del ligando FAS en el hepatocito. Las células hepáticas en condiciones fisiológicas poseen el receptor de membrana FAS. La expresión de su ligando por un hepatocito lo capacita para interactuar con el receptor de otro, lo que causa una muerte fratricida.
El receptor FAS y el sistema enzimático apoptótico de las caspasas están sobreexpresadas en los hepatocitos de los pacientes con esteatohepatitis no alcohólica en comparación con aquellos con esteatosis simple y controles sanos.
Solo una minoría de pacientes con esteatohepatitis no alcohólica (EHNA) progresan a cirrosis.
Conclusiones
En España existen 9 millones de pacientes con hepatopatía grasa no alcohólica, la esteatosis simple evoluciona a esteatohepatitis añadiéndose necrosis más inflamación en el 28% a los 7 años. El 28% de 9 millones es 2.520.000 pacientes que deberemos tratar de esteatohepatitis y si es posible evitar su evolución a ésta situación y la progresiva evolución desde la misma a otras más graves.
La EHNA evoluciona a cirrosis en el 13% a los 5 años y en el 25% a los 10 años lo que condiciona un volumen importante de pacientes susceptibles de tratar.
Tratamiento
1. Dietético y cambios de hábitos de vida
2. Médico actual:
ü anorexígenos (sibutramina)
ü inhibidores de la absorción de grasas (orlistat)
3. Endoscópicos: BIG
4. Quirúrgicos:
ü restrictivos
ü malabsortivos
ü mixtos
ü colocación de chips en el nervio vago
tanto abiertos como laparoscópicos
Indicaciones quirúrgicas
ü pacientes con IMC >40 (obesidad mórbida)
ü pacientes con IMC >35 con enfermedades severas relacionadas
Endosc
a
La utilización del BIG se puede hacer como técnica aislada junto con el control dietético y de hábitos o como paso previo a la cirugía bariátrica en la obesidad mórbida, consiguiendo disminuir la morbimortalidad de esta última. Melissas J. Obes. Surg. 2006. Jul. 16 (7) 897-902
EPILOGO
El saber popular responsabiliza la virtud al “punto medio” de cada situación. La salud estaría entre la zona de la obesidad y la desnutrición, pero el punto medio no es necesariamente la equidistancia entre los dos extremos, ni un lugar milimétrico donde convergen las distintas curvas representativas de standares de salud.
La obesidad constituye un problema de enorme magnitud. No obstante, no hemos recorrido 21 siglos para al final pasar hambre, pero sí es necesario tomar conciencia de que si no es rigurosamente exacto el “somos lo que comemos” sí puede ser que seamos la consecuencia en nuestra persona (organismo y psique) de lo que comemos, cuándo lo comemos, cómo, cuánto, cada cuánto tiempo, con qué lo acompañamos, cómo lo usamos y también por supuesto con la compañía de quién lo ingerimos.
Sean ustedes felices, muchas gracias por su atención.
Con su permiso me voy a cenar.
