07 Mar Hidatidosis.
HIDATIDOSIS
Ilmo. Sr. D. Jesús María González Lobo
Académico Correspondiente
18 de Marzo de 1998
El título de mi intervención lo ha motivado laimportancia que esta parasitosis tiene tanto para la Ciencia Veterinaria, comopara la Ciencia Médica, estando incluida en la lista B de la OficinaInternacional de Epizootias y que en el Boletín epidemiológico semanal del Instituto de Salud Carlos III, impreso el 1de julio de 1997 correspondiente a la semana 52 de 1996, informa de 5 nuevoscasos (cuatro en Aragón y uno en Castilla La Mancha) con una acumulación de 396casos en 1996 en contraposición a los 362 de 1995, lo que representa un índiceepidémico para la semana citada de 1,25 (incidencia alta) y un índice epidémicoacumulado en 1996 de 0,89 (incidencia media).
Hemos mejorado pues en1982 teníamos en nuestra Patria, 5,6 casos por 100.000 habitantes y año lo querepresentaba 2000 casos.
Igualmente ha llamado mi atención los interesantestrabajos de los últimos años en Epidemiología, muchos de ellos españoles y uncambio en el tratamiento quirúrgico de la localización hepática de lahidatidosis.
REPERCUSIONES SOCIOECONÓMICAS DE LA LAZOONOSIS HIDATÍDI
CA
Mallagray en 1979 valoró en 1.110.594.210 Pts. loscostes derivados de la hidatidosis humana.
Compaire Fernández, Ladero Álvarez y Rodríguez Ferriestablecieron en 1.167.513.352 pts. los costes económicos en la produciónanimal y por lo tanto de pérdidas en la economía ganadera .
Por lo tanto el coste anual de la hidatidosis es2.278.107.562 pts. en nuestra Nación.
BREVE INTRODUCCIÓN HISTÓRICA
Se hace referencia a la antigüedad de estaenfermedad para llamar la atención de los trabajos realizados en el últimotercio del siglo XIX y comienzos del actual por Zeller, Virchow, Naunyn, Funseny Fëlix Deve aclarando las propiedades biológicas del parásito, su medio deevolución y el contagio.
En la actualidad los estudios de genética hanrepresentado un gran avance destacando Bowles, Thomson, Blair y Mcmanus entrelos extranjeros y Martínez Fernández, Cuesta, Siles y Ponce entre losespañoles.
EPIDEMIOLOGÍA
Entre las diversas parasitosis que tienen granimportancia y repercusión en la patología humana y animal, la producida ennuestra patria por la TAENIA ECHINOCOCCUS adquiere un papel fundamental tantodesde el punto de vista patológico, como social y económico.
Dentro de las distintas especies de, ECHINOCOCCUS,se aceptan cuatro tipos como patógenas para el hombre que en orden deimportancia, de mayor a menor son:
-ECHINOCOCCUS GRANULOSSUS
-ECHINOCOCCUS MULTILOCULARIS
-ECHINOCOCCUS OLIGARTHRUS
-ECHINOCOCCUS VOGELI
La hidatidosis es una parasitosis incluida dentrodel grupo de zoonosis transmisibles, producida por los estadios del estadolarval de TAENIA ECHINOCOCCUS GRANULOSSUS.
Su incidencia patógena sobre el ser humano y losanimales ha sido y es, aún en nuestros días, grande.
La valoración exacta de la acción patógena de estaparasitosis, es muy dificilmente calculable, tanto desde un punto de vistaindividual como colectivo.
Esta simplista reducción taxonómica a estas especiesmorfológicas ampliamente extendida, ha sido valorada en una conferenciapronunciada en esta Academia, el 30 de abril de 1997 por el Profesor MartínezFernández, Académico de Número, cuyo título ?Especies Crípticas de echinococcusgranulosus. Situación Española? y publicada en el volumen IV número 4 de 1997en la revista Anales de nuestraAcademia.?
Podemos decir, en cierto modo, que la hidatidosis es hoy en dia, unaenfermedad mantenida por el hombre, ya que su contagio y extensión vienen dadospor la transmisión del prásito al hombre y al ganado por el perro infestado,que come la carne de la res parasitada a causa del descuido o de la negligenciadel ser humano, cuando no por conductas perversas del mismo.
Como la definió en 1972 SCHANTZ, la hidatidosis esfundamentalmente una ?enfermedad de la conducta. Nuestra nación ocupa el cuartolugar del mundo en cuanto a incidencia.
TAENIA ECHINOCOCCUS GRANULOSSUS
Pertenece a los Platelmintos, Clase Cestode,Subclase Eucestode, Orden Ciclophylidea, Familia Taenidae Y Genero Taenia
-SEXUADO O LARGO
CICLO BIOLOGICO
-ASEXUADO O CORTO
FORMAS ANATOMICAS -GUSANOADULTO
EVOLUTIVAS -HUEVOS
-LARVA
ASPECTOS CLÍNICOS Y DE DIAGNÓSTICO DE LA HIDATIDOSIS EN EL SER HUMANO
No es en absoluto nuestra intención en estaagradable charla, referirnos a esta ciclozoonosis desde un punto estrictamentemédico. Por ello, me van a permitir que me tome la libertad de no hablar sobrelos aspectos más conocidos de ella en su afectación al ser humano, como suanatomía patológica (con la ya de todos conocida mayor localización de la mismaen el hígado hasta en un 75% de casos; el tamaño muy variable de los quistesdependiendo del tiempo evolutivo y/o de la localización más o menos superficialsobre la víscera afectada); ni sobre el cuadro clínico qu pueda producir (desdela ausencia de todo tipo de clínica, hasta la más florida según la víscera ovísceras afectadas conjuntamente y el momento evolutivo del quiste y que hayasufrido éste algún tipo de complicación, sea rotura en otra víscera o en unacavidad somática, infección, migración, etc, sin olvidarnos de la clínica quepueda aparecer en los casos de que el quiste tenga una localización pocofrecuente, como por ejemplo en huesos, bazo, músculos, etc. Nos sentimosobligados, en este apartado de la clínica, el citar a los grandes maestros quehan dejado su nombre unido a algún signo, síntoma o hallazgo anatomopatológicode esta patología como DEVE, FONTANA, MEMMI, LÓPEZ NEIRA, PIAGGIO BLANCO,LASNIER, MORQUIO, LAGOS GARCÍA, ETC. Sea esta breve relación onomástica, unhomenaje a tantos profesionales que aportaron parte de su saber científico, alestudio de esta enfermedad en el ser humano.
La clínica, como en cualquier proceso patológico, esinmutable y fundamental, y siempre, debe ser el primer escalón para llegar al diagnóstico correcto.En el caso del quiste hidatídico, además de la anamnesis que nos puede hacersospechar ante determinados hábitos de vida o profesiones concretas su responsabilidaden la etiología del cuadro clínico que aqueja al enfermo, deberemos recordarque siempre su aparición clínica será como el de una tumoración que podrá tenerciertas características inflamatorias, neoplásicas, infecciosas, etc, según susituación anatomopatológica, tanto en lo referente a su localización (órgano enel que anida y situación topográfica que ocupa en dicho órgano), como tamaño ymomento evolutivo del quiste hidatídico.
Donde probablemente más ha ayudado la tecnologíapara el diagnóstico de la hidatidosis, ha sido en los métodos complementariospara llegar al mismo, tanto en el laboratorio como en los métodos dediagnóstico por imagen.
Pero insistiendo en la idea de la importanciafundamental e insustituible que para nosotros tiene la clínica y el papel delmédico con respecto a las pruebas complementarias, hacemos nuestras laspalabras de CHAVEZ: ?No es la máquina la que piensa, es el hombre, el clínico,el que da su valor a los datos instrumentales. En medio del torbellinotecnológico, el hombre continua siendo igualmente la medida de las cosas, y enmedio de las instalaciones científicas aplicadas a la Medicina, el examenclínico sigue estando en la base, y el juicio clínico en el vértice.
En cuanto a las técnicas complementarias comenzandopor el laboratorio podemos decir que no existe al día de hoy ningunatécnica cuya sensibilidad permitadetectar el 100% de los casos. Citamos de pasada la eosinofilia, reacciones deWEINBERG Y CASSONI haciendo inincapié en la inmunofluorescencia , reacciones deprecipitación, aglutinación y hemaglutinación, inmunoelectroforesis y sobretodo en la técnica Elisa constituyendo esta última, en nuestro criterio elmétodo de elección para el apoyo del laboratorio a diagnostico de enfermedadhidatídica.
Entre los métodos complementarios por imagencitaremos por hacer justicia histórica a la radiología convencional peroinsistimos en la ecografía como método de elección por su escaso coste, granfiabilidad (permite el diagnostico hasta en un 96% de los casos, los falsospositivos rondan el 6%), nula preparación del enfermo y prácticamente ninguna agresividad . Descartamos laganmagrafía en la actualidad y en los casos de duda diagnostica tras laecografía recurriremos a la utilización de la TAC y rara vez a la ResonanciaMagnética.
Repasados a vista de pájaro la clínica y los medioscomplementarios de diagnóstico, bien sean por técnicas de laboratorio o deimagen, entraremos ahora en el tratamiento de la hidatidosis, utilizando estetérmino con el mismo significado que se dicidió darle en el II CongresoInternacional de Hidatología celebrado en 1948. En él, y a propuesta de GELORMINI, se dicidió designar comohidatidosis a la forma quística y vesicular del hombre y los animales,reservándose el nombre de equinococosis a la parasitación de los animalescarnívoros por la forma adulta de la tenia equinococus.
TRATAMIENTO
Nos parece lógico hablar del tratamiento preventivoy del tratamiento con intención curativa que puede a su vez ser de tipomedicamentoso o de tipo quirúrgico
TRATAMIENTO PREVENTIVO
A pesar de mi vocación para cuidar y a ayudar a losenfermos por métodos quirúrgicos, o mejor dicho, por ello mismo y por sertestigo cotidiano del sufrimiento físico que el cirujano provoca en el enfermo,en su afán curativo hacia el mismo, es por lo que tras muchos años de ejercicioprofesional me interrogo a mí mismo, y llego a la conclusión de que desde elpunto de vista humano, el mejor tratamiento es aquel que produce el menor dañofísico al enfermo y los menos afectados secundarios, respetando ante todo, ladignidad humana del mismo.
Por todo lo antedicho, es claro que lq vía delfuturo (sin entrar aquí en discutir los beneficios económico-socialesañadidos), en cuanto al mejor y más humano cuidado de la sociedad, está en laaplicación de la atención sanitaria preventiva, ya sea con medidas en laeducación médica de la población, medidas de tipo epidemiológico yprofilácticas y si a pesar de ellas (como es lógico en ciertas patologías)surgela enfermedad, en el diagnóstico precoz de las patologías y con los medios quela tecnología actual pone al alcance de todas las especialidades (limitándonosa la nuestra con la cirugía endoscópica), intentar la curación o por lo menosla paliación del enfermo, con el menor daños físico posible y la mayor calidadde vida deseable.
No cabe la menor duda de lo expuesto en anteriorespárrafos, que nuestra creencia del tratamiento de la hidatidosis y de laequinococosis está basada en el intento de erradicación de dicha patología.Para ratificarme más en ello y como cirujano, hago mías las palabras delprofesor MALLAGRAY: ?Sabiendo que a pesar de nuestras horas de quirófano, nada importante estamoshaciendo por acabar con la endemia, sólo hacemos labor asistencial, y si nohacemos otra cosa, ésta se puede prolongar indefinidamente, sin resultadospositivos. Es decir, así nunca acabaremos con los quistes hidatídicos. Por eso,hemos dejado de momento el bisturí y nos aferramos a la profilaxis, a lamedicina preventiva y lo hacemos con agrado, por nosotros y por nuestrosenfermos.
Un avance importante para conocer las bases sobrelas que asentarla contra esta enfermedad, son las conclusiones que seobtuvieron en la reunión auspiciada por la O.M.S en Niza en el año 1980.Enellas se recalca la importancia fundamental de un buen estudio epidemiológico,incluyendo encuestas que nos den a conocer los factores socioculturales yecológicos que mantienen y propagan la equinococosis.
La creación de órganos de control y seguimiento sonfundamentales, pues deberán dictar las normas, disponer los medios paraconfirmar que se cumplan, y valorar los resultados.
Probablemente, las medidas de lucha mas importantessean dos, y los medios de aplicación de las mismas, numerosos. La primeramedida es la de impedir a toda costa que los perros tengan acceso a las carnescrudas y a los lugares de sacrificio de los perros. Ambas medidas pueden ydeben ser aplicadas. La intensidad con la que se actúe y los métodos a aplicar,va a depender de la situación socioeconómica existente.
Para intentar lograr nuestros fines, uno de losmétodos fundamentales es la educación sanitaria. Habitualmente y en general,los conocimientos por la población sobre las zoonosis es mucho mas escaso quesobre las enfermedades que afectan exclusivamente al ser humano. Es por ello,que para lograr éxito en una campaña de educación sanitaria, lo primero quetenemos que hacer es convencer a los profesionales sanitarios (en este caso amédicos y veterinarios) de la importancia de este tema de la divulgaciónsanitaria, La educación sanitaria es básica en las campañas de lucha contra laszoonosis de tipo hidatidosis, por el ciclo biológico tan largo y la diversidadde huéspedes que intervienen en el mismo. La educación sanitaria, que debe sertanto a nivel general como especial, la podemos dividir básicamente en tresfases:
Fase inicial:
Debe proceder en el tiempo a la fase de lucha.
Dar a conocer al público el problema que representa la hidatidosis :utilizar los medios de comunicación y actuar en los centros colegiales y deformación profesional.
Implicar a la clase política. Una faceta importante en este apartado,es que aparte de la necesidad de financiación, ilustrarles sobre temas deactuación de la sanidad pública y las necesidades de realizarlos. Como ejemplopondremos la importancia básica del capítulo de tratamiento de las basuras yaguas residuales. En estos vertidos que van a los colectores, se contienen lasheces arrastradas de la calle, los desagües de clínicas, laboratorios yhospitales. En cuanto a los residuossólidos, hay que tener en su manejo el mismo cuidado exquisito que con lasaguas residuales.
Así mismo es fundamental que la clase política tomeconciencia de los costes económicos que supone esta zoonosis para la nación,por ganado perdido, cuánto supone en costes reales la actuación del personalveterinario y costes de desecho animal parasitado; cuánto cuesta también envalores reales y mediante una buena contabilidad de costes, la atenciónsanitaria a la población enferma. Así mismo el coste por bajas laborales.
Conocido todo lo anterior, convencerle que siempreserá más barato (independiente el siempre factor imponderable de la salud)financiar campañas de erradicación.
No debemos olvidar en esta fase, la actuación deconocimientos sobre esta enfermedad, que hay que dirigir al personal sanitario,tanto veterinario como médico.
Según las directrices de la O.M.S. (Niza, junio1980), el público debe saber:
