07 Mar Cardiopatías congénitas en el perro: aproximación al diagnóstico

Cardiopatías congénitas en el perro: aproximación al diagnóstico

 

Inmaculada Diez Prieto

 

Discurso de ingreso como Académica Correspondiente

30 de noviembre de 2009

 

1) Las cardiopatías congénitas

 

Normalmente asociamos la denominación de enfermedad cardiaca congénita con la existencia de algún tipo de lesión anatómica del corazón presente ya desde el nacimiento. Sin embargo, para ser precisos, las anormalidades no tienen porqué afectar exclusivamente a las cuatro cavidades o a las paredes de este órgano sino que pueden repercutir también sobre los grandes vasos que conectan al corazón con la circulación y se relacionan directamente con él. Además, este trastorno debe afectar de alguna manera la función cardiaca pues sin repercusión funcional, la anomalía tendría escasa trascendencia clínica.

Por ello, una de las mejores definiciones es la que señala que el término enfermedad cardiaca congénita incluye las anormalidades morfológicas y funcionales del corazón y de los grandes vasos adyacentes que están presentes en el nacimiento.

El hecho de que deben estar presentes en el momento del nacimiento del animal no obliga a que sea en ese instante cuando el trastorno se diagnostica, pues en ocasiones el problema no revela su existencia hasta la edad adulta.

En el perro han sido identificadas numerosas anomalías cardiacas congénitas y resulta difícil hacer una clasificación completa de las mismas. La que suele ser utilizada como clasificación de referencia (cuadro 1) se ha elaborado a partir de una base fundamentalmente fisiopatológica y diferencia cuatro grandes grupos de trastornos: a) los que originan sobrecarga de volumen, b) los que originan sobrecarga de presión, c) los que producen cianosis, y d) un grupo heterogéneo para todos los demás.

En la práctica clínica, lo más habitual es utilizar una clasificación simplificada que emplea criterios anatomopatológicos y hemodinámicos y contempla tres grupos de trastornos: a) las malformaciones de las válvulas cardíacas (pulmonar, aórtica, tricúspide y mitral), b) las comunicaciones intracardiacas (interventricular e interauricular) y extracardiacas (conducto arterioso persistente) y c) las otras, y más raras, cardiopatías.

 

Cuadro 1. Clasificación fisiopatológica de las cardiopatías congénitas en el perro [modificado de Oyama y cols. (2005)].

Comunicación entre circulación sistémica y circulación pulmonar (izquierda-derecha)

   Frecuentes:

     – Conducto arterioso persistente

     – Defecto del septo interventricular

     – Displasia de la válvula mitral

     – Displasia de la válvula tricúspide

   Infrecuentes:

     – Defecto del septo interauricular

     – Defecto de los cojines endocárdicos

     – Seudotronco arterioso

     – Regurgitación valvular

     – Insuficiencia de la válvula pulmonar

     – Insuficiencia de la válvula aórtica

 

Defectos que, en principio, originan sobrecarga de presión

   Frecuentes:

     – Estenosis de la válvula pulmonar

     – Estenosis subaórtica

   Infrecuentes:

     – Estenosis de la válvula aórtica

     – Coartación e interrupción de la aorta

     – Cor triatriatum derecho

 

Defectos que, en principio, originan cianosis

   Frecuentes:

     – Tetralogía de Fallot

   Infrecuentes:

     – Defecto del septo interventricular (comunicación entre circulación pulmonar y circulación sistémica, derecha-izquierda)

     – Conducto arterioso persistente (comunicación entre circulación pulmonar y circulación sistémica, derecha-izquierda)

     – Atresia de la válvula tricúspide / hipoplasia del ventrículo derecho

     – Doble salida del ventrículo derecho

     – Transposición de los grandes vasos

     – Tronco arterioso

     – Ventana aórticopulmonar

 

Otros defectos cardiacos y vasculares

   Frecuentes:

     – Hernia diafragmática peritoneo-pericárdica

     – Persistencia del arco aórtico derecho

     – Persistencia de la vena cava craneal izquierda

   Infrecuentes:

     – Fibroelastosis endocárdica

     – Defectos pericárdicos

     – Retorno venoso pulmonar anómalo

     – Doble arco aórtico

     – Arteria subclavia izquierda retroesofágica

 

No está aclarado todavía el origen de este tipo de anomalías pero puede tratarse de trastornos heredados o de trastornos producidos durante la gestación, con implicación de factores genéticos, ambientales, infecciosos, tóxicos, nutricionales y medicamentosos.

La comprobación de que algunos defectos concretos muestran una cierta predilección por algunas razas (cuadro 2) sugiere la existencia de heredabilidad en algunos tipos de lesiones.

 

Cuadro 2. Predisposición racial para el padecimiento de cardiopatías congénitas [modificado de Oyama y cols. (2005)].

Raza	CAP	CTD	DSA	DSV	DVM	DVT	EA	EP	ESA	HDPP	TF
Basset hound								x
Beagle								x
Bichón de pelo rizado	x
Bichón maltés	x
Boxer			x					x	x
Boykin spaniel								x
Braco alemán									x
Bull terrier					x		x
Bulldog inglés				x				x			x
Caniche	x
Chihuahua	x							x
Chow chow		x						x
Cocker spaniel	x							x
Collie	x
Doberman pinscher			x
Golden retriever					x	x			x
Gran danés					x	x			x
Keeshond	x										x
Labrador retriever	x					x		x
Mastiff					x			x
Pastór alemán	x				x	x			x
Pastor de Shetland	x
Pomerania	x
Rottweiler									x
Samoyedo			x					x	x
Schnauzer								x
Springer spaniel inglés	x			x
Terranova					x			x	x
Terrier								x
Weimaraner						x				x
Welsh corgi	x
West Highland white terrier				x				x
Yorkshire terrier	x

CAP: conducto arterioso persistente, CTD: cor triatriatum derecho, DSA: defecto del septo interauricular, DSV: defecto del septo interventricular, DVM: displasia de la válvula mitral, DVT: displasia de la válvula tricúspide, EA: estenosis aórtica, EP: estenosis pulmonar: ESA: estenosis subaórtica, HDPP: hernia diafragmática peritoneo pericárdica, TF: tetralogía de Fallot.

 

En todo caso, debe tenerse en cuenta que las evidencias indirectas referidas hasta la fecha, no se han traducido más que en unos pocos trabajos en los que ha sido comprobada con certeza la heredabilidad del trastorno dentro de una familia concreta. Así, se ha publicado la presencia de anomalías congénitas múltiples en una familia de perros boxer y en una familia de perros saluki. La existencia de displasia de la válvula pulmonar ha sido referida en una familia de perros Beagle. La enfermedad de Ebstein, que es una malformación de la válvula tricúspide, ha sido comprobada en una familia de perros labrador retriever. La persistencia del conducto arterioso ha sido descrita en una familia de caniches. La estenosis subaórtica se observó en la raza newfoundland y la presencia de defectos del septo interventricular ha sido publicada en una familia de keeshond y en una de english springer spaniel. Nosotros hemos publicado recientemente un trabajo en el que demostramos la herencia en la transmisión de un defecto del septo interventricular en una familia de perros beagle.

La ausencia de un modelo mendeliano de herencia ha dificultado la interpretación de los hallazgos familiares, y cada vez aparecen más evidencias que soportan la antigua hipótesis de que se trataría de una herencia poligénica y multifactorial.

 

2) Principales datos epidemiológicos de las cardiopatías congénitas

 

Como señalamos con anterioridad, los defectos cardiacos congénitos reseñados en la especie canina son muy numerosos, por ello para esta exposición tendremos que centrarnos sólo en aquellos que son más comunes.

Lamentablemente no hay datos precisos sobre prevalencia de las cardiopatías congénitas en la especie canina y las cifras publicadas difieren entre continentes, entre regiones geográficas e incluso entre Universidades.

En Norteamérica se ha citado una prevalencia global de entre el 0,46 y el 0,85% de las admisiones hospitalarias. En estos estudios, el conducto arterioso persistente, la estenosis de la válvula aórtica y la estenosis de la válvula pulmonar eran siempre los tres primeros trastornos de la lista.

Hace algo más de 40 años, en un trabajo realizado sobre la población recibida en una gran clínica veterinaria universitaria norteamericana, se encontró una prevalencia global de 6,8 por cada 1000 perros, lo que supuso un total de 290 animales (en los que se diagnosticaron 325 anomalías) siendo las más frecuentes el conducto arterioso persistente (25,23%), la estenosis de la válvula pulmonar (17,54%) y la estenosis de la válvula aórtica (12,31%) (cuadro 3).

Datos de finales de los años 80, que procedían de dos orígenes diferentes, señalaban que eran también esas mismas tres cardiopatías congénitas las que aparecían con mayor frecuencia: el conducto arterioso persistente, con valores del 24,7 y del 31,7%, la estenosis de la válvula pulmonar, con cifras del 11,3 y del 18,3%, y la estenosis de la válvula aórtica, con un 34,6 y un 22,1% respectivamente (cuadro 4).

 

Cuadro 3. Distribución de las enfermedades cardiacas congénitas caninas en
la Universidad
de Pennsylvania [modificado de Patterson (1968)].

Conducto arterioso persistente                           14                                  68                                82

Estenosis de la válvula pulmonar                        10                                  47                                57

Estenosis de la válvula aórtica                             3                                   37                                40

Persistencia del arco aórtico derecho                  6                                   17                                23

Defecto del septo interventricular                       2                                   18                                20

Persistencia de la vena cava craneal izquierda      3                                   10                                13

Defecto del septo interauricular                          1                                   11                                12

Tetralogía de Fallot                                            2                                    9                                 11

Insuficiencia de la válvula mitral                         0                                    9                                   9

Otros                                                                  2                                   14                                16

Diagnóstico incompleto                                     11                                  31                                42

 

Cuadro 4. Distribución de los frecuencias de enfermedades cardiacas congénitas en perros atendidos en
la Universidad
de Pennsylvania y en perros incluidos en la base de datos de medicina veterinaria de
la Universidad
de Purdue [modificado de Buchanan (1994)].

Conducto arterioso persistente                         24,7                                                        31,7

Estenosis pulmonar                                          11,3                                                        18,3

Estenosis subaórtica                                          34,6                                                        22,1

Defecto del septo interventricular                     7,3                                                          6,6

Arco aórtico derecho persistente                       3,3                                                          4,5

Displasia de la válvula tricúspide                        7,3                                                          2,4

Tetralogía de Fallot                                           4,0                                                          2,7

Defecto del septo interauricular                         3,0                                                          0,7

Otros defectos                                                   4,5                                                         10,9

 

En una encuesta realizada en Reino Unido en el año 1989, y con datos procedentes de 339 perros, la estenosis subaórtica, con un 32%, fue la anomalía más frecuente, seguida del conducto arterioso persistente (20%), la displasia de la válvula mitral (14%), la estenosis de la válvula pulmonar (12%) y los defectos del septo interventricular (8%).

En el Hospital Veterinario de la Universidad de California, en el campus de Davis, entre el 1 de agosto de 1986 y la misma fecha de 1996 se diagnosticaron casi 1000 cardiopatías congénitas (cuadro 5), con una gran preponderancia de la estenosis subaórtica, la persistencia del conducto arterioso y la estenosis de la válvula pulmonar.

 

Cuadro 5. Distribución de las enfermedades cardiacas congénitas en perros atendidos en el hospital Veterinario de
la Universidad
de California (desde el 1/08/86 hasta el 1/08/96) [modificado de Kittleson (2000)].

Estenosis subaórtica                                       288                                  31,03

Conducto arterioso persistente                       215                                  23,17

Estenosis pulmonar                                        181                                  19,50

Defecto del septo interventricular                    79                                    8,52

Tetralogía de Fallot                                         19                                    2,05

Defecto del septo interauricular                       14                                    1,51

Displasia de la válvula mitral                            58                                    6,25

Displasia de la válvula tricúspide                      62                                    6,68

Estenosis mitral                                               12                                    1,29

 

Si retomamos la clasificación en tres grandes grupos, que habíamos señalado anteriormente como la de mayor uso clínico, podemos comprobar que el primer grupo, el de anomalías valvulares, supondría 601 casos (el 64,76%), el segundo, el de comunicaciones intra y extracardiacas, concentraría 308 casos (33,19%) y sólo 19 casos (2,05%) se deberían a una anomalía, la tetralogía de Fallot, que incluye más de un tipo de defecto a la vez (defecto valvular, comunicación intracardiaca y alteración de grandes vasos adyacentes).

En Suecia ha sido publicado un estudio sobre 151 perros (en los que se encontraron 162 anomalías). En este trabajo destaca la alta prevalencia de la estenosis aórtica (más del 30%), pero la estenosis pulmonar y el conducto arterioso persistente, junto con los defectos del septo interventricular, son las otras anomalías cuyos porcentajes superan el 10% (cuadro 6).

 

Cuadro 6. Distribución de las enfermedades cardiacas congénitas en perros del Albano Animal Hospital de Estocolmo (desde 1989 hasta el 1996) [modificado de Tidholm (1997)].

Estenosis de la válvula aórtica                          57                                  35,2

Estenosis de la válvula pulmonar                      33                                  20,4

Defecto del septo interventricular                    20                                  12,3

Conducto arterioso persistente                         18                                  11,1

Displasia de la válvula mitral                            13                                    8,0

Displasia de la válvula tricúspide                      12                                    7,4

Defecto del septo interauricular                         5                                    3,1

Fibroelastosis endocárdica                                  3                                    1,9

Tetralogía de Fallot                                           1                                    0,6

 

Como podemos ver, un pequeño número de cardiopatías congénitas suponen un elevado porcentaje de las que se diagnostican en la clínica. Tres, la estenosis aórtica (o con más precisión, subaórtica), el conducto arterioso persistente y la estenosis pulmonar representan prácticamente las dos terceras partes del total y si les incorporamos los defectos del septo interventricular y la tetralogía de Fallot (que es el trastorno más frecuente de los que denominamos defectos complejos, por asociar más de una anomalía) el porcentaje supera el 80%.

Llegado este momento, parece necesario definir, aunque sea brevemente, cada una de las principales cardiopatías congénitas, para poder abordar con éxito la tarea de diagnosticarlas.

Se denomina estenosis aórtica a un estrechamiento del tracto de salida de la sangre desde el ventrículo izquierdo a la aorta. La lesión, puede ser valvular, supravalvular o subvalvular. Esta última, que recibe el nombre de estenosis subaórtica, es la forma más común en el perro y suele deberse a la presencia de un anillo fibroso que se sitúa inmediatamente por debajo de la válvula.

Se habla de conducto arterioso persistente cuando, en la vida postnatal, se mantiene permeable el conducto que comunica la aorta descendente y la arteria pulmonar, que está presente durante la vida fetal y que normalmente se cierra a las pocas horas del nacimiento. En esta situación aumenta el flujo pulmonar, con sangre oxigenada en parte, por paso de ésta desde la aorta.

La estenosis pulmonar es un estrechamiento en cualquier punto del tracto de salida del ventrículo derecho hacia la arteria pulmonar. La lesión puede ser valvular, subvalvular o supravalvular. En el perro la forma más común es la valvular.

Un defecto del septo interventricular es un orificio en el tabique que separa los dos ventrículos, que permite el paso de sangre de un ventrículo a otro (normalmente desde el de mayor presión, el izquierdo, al de menor presión, el derecho) de manera que se incrementa el flujo pulmonar, con sangre oxigenada sólo en parte.

La tetralogía de Fallot es un complejo de anomalías cardiacas caracterizado por la existencia de cuatro malformaciones: a) defecto del septo interventricular, b) estenosis pulmonar (u obstrucción del flujo de salida del ventrículo derecho), c) cabalgamiento de la aorta sobre el septo interventricular defectuoso (que comunica ambos ventrículos) y d) hipertrofia del ventrículo derecho.

 

3) El diagnóstico de una cardiopatía congénita en el perro

 

Clásicamente, el diagnóstico de la enfermedad se ha basado en la conjunción de una buena anamnesis, un detallado examen físico y una adecuada elección de las pruebas instrumentales y de laboratorio.

De hecho, hasta el año 1980 las enfermedades cardiacas se diagnosticaban en base al examen físico, al electrocardiograma y a la radiografía torácica.

Hoy en día, a punto de alcanzar el décimo año del siglo XXI, la extraordinaria evolución tecnológica de la medicina veterinaria proporciona a los clínicos importantes herramientas que, recurriendo a instrumentación altamente sofisticada, aportan una información muy valiosa para alcanzar diagnósticos certeros y precisos. Sin embargo, ello no es óbice para que continúen en plena vigencia los métodos generales de exploración.

            Anamnesis

Ante la sospecha de una cardiopatía congénita se debe efectuar, como en cualquier otro tipo de enfermedad, una anamnesis cuidadosa. Son datos de especial interés la raza y los antecedentes familiares, el sexo y la edad.

Antes ya hemos hablado de predisposición racial, lo que apoyaría la hipótesis de una base genética y un componente familiar. No existe tanta información respecto a la predisposición debida al sexo, ya sea por no haberse dispuesto hasta la fecha de suficiente número de animales o por no existir tal predisposición, pero sí ha sido descrito que la presencia de conducto arterioso persistente es mayor en hembras que en machos.

La edad puede ser un factor relevante para la interpretación de los hallazgos clínicos porque aunque la mayoría de los defectos se detectan en la actualidad poco después del nacimiento, la gravedad del cuadro puede modificarse de manera significativa a los pocos meses de vida.

            Examen físico

Cuando se les explora por primera vez, la mayoría de los perros con cardiopatía congénita o son asintomáticos o presentan un soplo. De hecho es en la exploración previa a la administración de la primera dosis vacunal cuando se detecta usualmente el problema (se ausculta el soplo).

Pero el hallazgo de un soplo en un animal joven no es signo patognomónico de patología cardiaca. A menudo, a estas edades, el desequilibrio relativo entre el tamaño de la aorta y el volumen sistólico determina el aumento de la velocidad de flujo y la generación de turbulencias que auscultamos en forma de soplo. En estos casos hablamos de soplos benignos, fisiológicos o inocentes, generalmente de baja intensidad (grado 1 ó 2 sobre 6), que se escuchan mejor en la base cardiaca izquierda y que suelen desaparecer entre los tres y seis meses de edad.

Los perros con cardiopatía congénita suelen presentar soplos de mayor intensidad (desde grado 3 hasta grado 6 sobre 6) y de mayor duración, pero no se puede descartar la presencia de anomalía cardiaca por el simple hecho de no auscultar soplo alguno o que éste sea suave. Por ejemplo, no se ausculta o es apenas audible el soplo cuando el defecto cardiaco es importante y la velocidad de flujo no se modifica o cuando el trastorno origina policitemia y el aumento de la viscosidad de la sangre dificulta la formación de turbulencias.

El lugar de auscultación, la duración y las características del soplo pueden proporcionar información sobre el tipo de trastorno responsable (cuadro 7).

 

Cuadro 7. Principales características de los soplos presentes en las cardiopatías congénitas [modificado de Oyama y cols. (2005)].

Tipo de lesión	Momento de aparición	Sentido de la propagación	Punto de máxima intensidad
Defecto del septo interauricular	Sistólico	Eyección	Base izquierda
Estenosis aórtica (o subaórtica)	Sistólico	Eyección	Base izquierda
Displasia de la válvula mitral	Sistólico	Regurgitación	Ápex izquierdo
Conducto arterioso persistente	Continuo		Base izquierda
Estenosis pulmonar	Sistólico	Eyección	Base izquierda
Tetralogía de Fallot	Sistólico	Eyección	Base izquierda
Displasia de la válvula tricúspide	Sistólico	Regurgitación	Ápex derecho
Defecto del septo interventricular	Sistólico	Regurgitación	Base derecha

 

Además de originar soplos cardiacos, las cardiopatías congénitas pueden afectar las frecuencias cardiaca y respiratoria, modificar el pulso arterial, alterar el color de las mucosas y repercutir sobre la circulación venosa sistémica. Ello obliga a seguir investigando hasta identificar el problema, pues a menudo estos datos son signos de mayor gravedad.

El hallazgo de pulso arterial hipercinético es bastante característico del conducto arterioso persistente o de la insuficiencia aórtica grave. Los pulsos hipocinéticos aparecen en procesos obstructivos que afectan a la salida del ventrículo izquierdo, como la estenosis subaórtica. Si aparece cianosis en una cardiopatía congénita lo más frecuente es que se deba a una comunicación entre la circulación pulmonar y la circulación sistémica, como en la tetralogía de Fallot. La identificación de distensión de las venas yugulares orienta hacia un trastorno de la parte derecha del corazón, como en la displasia de la válvula tricúspide o la estenosis de la válvula pulmonar.

En los casos de anomalías graves la sintomatología puede incluir problemas de crecimiento, intolerancia al ejercicio, disnea o taquipnea, cianosis, debilidad episódica o colapso e, incluso, muerte súbita.

            Datos de laboratorio

Normalmente las cardiopatías congénitas en los perros no ocasionan modificación de los valores hematológicos, de bioquímica sanguínea o del urianálisis, y sólo cuando se instaura una insuficiencia cardiaca congestiva o alguna otra enfermedad observamos valores anormales.

La excepción aparece en aquellos casos en los que la cardiopatía congénita origina signos de cianosis (comunicaciones de derecha a izquierda). En estos casos es frecuente la identificación de hipoxemia (valores de presión arterial de oxígeno menores de 40 mm Hg), leve acidosis metabólica y policitemia.

            Pruebas instrumentales

Hasta hace unos pocos años, el diagnóstico de las cardiopatías congénitas se realizaba sobre todo: a) en base al examen físico (un 15% de casos), b) recurriendo a la radiografía cardiaca y la electrocardiografía (un 25% de casos), c) tras pruebas diagnósticas invasivas como el cateterismo cardiaco, la angiografía o la cirugía (un 30% de casos) y d) como hallazgo de necropsia (un 30% de casos).

El punto de inflexión a la hora del diagnóstico se sitúa en el momento de la aparición y generalización del estudio ecocardiográfico, que consigue hoy día diagnósticos definitivos en más del 90% de los casos y que ha llegado a permitir elaborar un algoritmo ecocardiográfico para la identificación de las cardiopatías congénitas.

                       
Electrocardiografía

El electrocardiograma (ECG) es el registro de las variaciones del potencial eléctrico que se producen en varios puntos de la superficie corporal como consecuencia de los fenómenos eléctricos que acompañan al corazón durante su actividad funcional de contracción y relajación y se utiliza sobre todo para el diagnóstico de las arritmias cardiacas, para la identificación de dilataciones de las cavidades cardiacas y para la detección de algunos tipos de desequilibrios electrolíticos.

Un ECG anormal puede resultar de gran utilidad para confirmar la existencia de una anomalía cardiaca y para ayudar a identificar la enfermedad presente, por lo que siempre es recomendable realizar esta exploración y no solo en los perros en los que se sospeche la existencia de cardiopatía congénita.

Sin embargo, un ECG normal no permite descartar definitivamente la presencia de una cardiopatía congénita, pues dependerá del tipo de lesión el hallar o no traducción electrocardiográfica de la anomalía.

Las cardiopatías congénitas que más frecuentemente cursan con modificaciones del trazado electrocardiográfico normal son el conducto arterioso persistente (en el que es habitual encontrar evidencia de aumento de tamaño del ventrículo izquierdo), la estenosis de la válvula pulmonar (que se suele asociar a incremento de tamaño del ventrículo derecho) y la tetralogía de Fallot (en la que también encontramos signos de aumento de tamaño del ventrículo derecho). Una desviación del eje cardiaco hacia la derecha se observa en la estenosis pulmonar, la tetralogía de Fallot y el defecto del septo interventricular.

                       
Radiografía

La radiografía torácica difícilmente puede permitir asegurar la presencia de alguno de los defectos que aparecen en las cardiopatías congénitas pero, como refleja la respuesta del corazón y de los grandes vasos a las modificaciones de la hemodinámica cardiaca, es útil para determinar el tamaño del corazón, identificar la posible dilatación de una cavidad cardiaca o de uno de los grandes vasos y valorar la circulación pulmonar, por lo que esta prueba no debe ser olvidada ante una sospecha de cardiopatía congénita.

Los hallazgos radiográficos que se presentan en el cuadro 8 reflejan las principales modificaciones que aparecen en las cardiopatías congénitas graves, pues como es lógico es en estos casos en los que más frecuentemente se observan los cambios.

 

Cuadro 8. Principales cambios radiográficos que se asocian con las cardiopatías congénitas graves [modificado de Kittleson (2000)].

Trastorno	Cámara dilatada	Dilatación de grandes vasos	Parénquima pulmonar
Regurgitación de la válvula aórtica	VI, AI	Ausente	(Edema pulmonar)
Defecto del septo interauricular	VD, AD	Ausente	Normal
Displasia de la válvula mitral	AI, VI	Ausente	(Edema pulmonar)
Conducto arterioso persistente	AI, VI	Prominencia de la aorta descendente	(Edema pulmonar)
Estenosis de la válvula pulmonar	VD	Prominencia de la arteria pulmonar principal	Normal
Estenosis subaórtica	VI	Prominencia de la aorta ascendente	Normal
Tetralogía de Fallot	VD	Prominencia de la arteria pulmonar principal	(Distendido)
Displasia de la válvula tricúspide	AD, VD	(Vena cava caudal)	Normal
Defecto del septo interventricular	VI, VD	Ausente	(Edema pulmonar)

AD: aurícula derecha, AI: aurícula izquierda, VD: ventrículo derecho, VI: ventrículo izquierdo.

 

En general existen algunas dificultades para valorar el tamaño del corazón y la existencia o no de dilataciones de las cavidades en los cachorros y por ello, se ha tendido a citar exageradamente incrementos del corazón derecho. En neonatos es normal una cierta prominencia del ventrículo derecho y una cierta desviación hacia la derecha del ápex (visible en las proyecciones dorsoventrales) por lo que, si no consideramos la edad del animal, es posible sospechar erróneamente una dilatación de corazón derecho.

La introducción de un sistema de valoración del tamaño cardiaco que toma como referencia el tamaño de los cuerpos vertebrales del animal ha conseguido una mayor objetividad a la hora de hablar o no de cardiomegalia. En cachorros sanos de 3 meses se ha determinado, utilizando radiografías en proyección lateral, que la suma de los ejes cardiacos largo y corto presenta valores de 10,0 ± 0,5 cuerpos vertebrales (medida caudalmente desde la cuarta vértebra torácica) y que este valor no se modifica de manera significativa en los animales de 6, 12 y 36 meses de edad. En todo caso, la radiografía proporciona datos diagnósticos de interés en las cardiopatías congénitas en el perro sólo en menos de la mitad de los casos.

En la estenosis aórtica no se suelen apreciar modificaciones de la silueta cardiaca, pero es posible observar la dilatación posestenótica de la aorta.

En el conducto arterioso persistente es frecuente observar la dilatación de la aurícula derecha, con hipercirculación pulmonar (arterias y venas pulmonares dilatadas) y evidencia de signos de insuficiencia cardiaca congestiva izquierda.

La estenosis de la válvula pulmonar puede acompañarse de dilatación del ventrículo derecho, de la arteria pulmonar y, si existe regurgitación de la válvula tricúspide, de la aurícula derecha.

En los casos de defecto del septo interventricular importante es posible comprobar hipercirculación de los vasos pulmonares, dilatación de la aurícula izquierda (es más raro observar dilatación del ventrículo izquierdo) y dilatación de la arteria pulmonar.

La tetralogía de Fallot suele mostrar hipoperfusión de los vasos pulmonares, redondeamiento del borde ventricular derecho y dilatación de la arteria pulmonar.

                       
Ecocardiografía

La ecocardiografía ha supuesto una auténtica revolución en la exploración clínica del corazón. Permite evaluar con precisión y de manera no invasiva el movimiento cardiaco (por lo que proporciona información funcional), a la vez que muestra la anatomía cardiaca y revela la dirección y la velocidad de los flujos de sangre del corazón y de los grandes vasos.

En este sentido es, sin lugar a dudas, la herramienta más importante para la exploración del paciente cardiópata; pero ello no quiere decir que por sí misma, en solitario, sea capaz de proporcionarnos toda la información necesaria para llegar a un diagnóstico preciso, por lo que debe ser considerada una herramienta más del examen cardiovascular completo.

El examen ecocardiográfico exige poca preparación del perro, pero no siempre es fácil, y en ocasiones es imposible, conseguir buenas imágenes ecocardiográficas transtorácicas ya que sólo se pueden obtener en las regiones del corazón que contactan con un espacio intercostal y con frecuencia este espacio, que se denomina ventana, es pequeño. Aunque se pueden lograr imágenes cardiacas utilizando transductores lineales, el tamaño de la ventana ecocardiográfica intercostal se ve limitado por las costillas y el pulmón, lo que hace que los transductores sectoriales sean los de elección para los estudios cardiacos.

Normalmente un examen ecocardiográfico empieza con un estudio bidimensional (modo 2D), que muestra el corazón en dos dimensiones y permite visualizar la anatomía general del órgano y su ubicación en el espacio.

El examen en modo 2D permite:

a) La visualización de las estructuras cardiacas en dos dimensiones, con la posibilidad de efectuar el diagnóstico y localización de las modificaciones morfológicas del corazón.

b) La evaluación numérica del tamaño de algunas cavidades cardiacas, como la aorta, o la aurícula izquierda (que se miden de manera preferente en este modo).

c) La apreciación visual de la contractilidad cardiaca (que se evalúa numéricamente en modo M).

d) El control y orientación del haz lineal de ultrasonidos para el examen en modo M.

En un segundo momento se procede al examen en tiempo-movimiento (modo M), en el que utilizando un haz lineal de ultrasonidos se obtiene una imagen cardiaca en una dimensión. El transductor se mantiene en la misma posición durante todo el ciclo cardiaco, de manera que aparezca representado el movimiento de las distintas estructuras cardiacas en forma de diagrama en el que el eje vertical indica la distancia desde el transductor y el eje horizontal el tiempo. Si el equipo representa simultáneamente el ECG, en el monitor podremos evaluar en qué momento del ciclo cardiaco nos encontramos.

El examen en modo M permite:

a) Determinar el tamaño de las cavidades cardiacas.

b) Medir el grosor de las paredes.

c) Comprobar el movimiento de las válvulas.

El tercer paso es el examen con ayuda del Doppler. Este efecto se produce cuando el haz de ultrasonidos es reflejado por las células sanguíneas en movimiento, produciendo un cambio de frecuencia que orienta sobre la dirección y la velocidad del flujo.

Hay tres procedimientos de registro que utilizan el sistema Doppler, cada uno de ellos con sus ventajas e inconvenientes. En este sentido, la existencia de diferentes indicaciones permite afirmar la complementariedad de los tres procedimientos.

El que se utilizó en primer lugar fue el Doppler espectral continuo. En este procedimiento la sonda utilizada cuenta con dos cristales especializados, cada uno de ellos en una función diferente: a) un cristal emisor, cuyo papel es producir de forma continua las ondas ultrasonoras (que se propagan y reflejan sobre las estructuras encontradas) y b) un cristal cuyo papel es recibir de manera continua las ondas reflejadas y transformar las variaciones de presión ultrasónica en variaciones de los potenciales eléctricos. Vemos pues que las ondas son emitidas y captadas de modo permanente (continuo), lo que permite medir todas las variaciones de frecuencia de todas las velocidades, especialmente de las altas. El inconveniente es la imposibilidad de determinar la profundidad de la estructura que es reflejada, es a lo que denominamos falta de resolución espacial.

En el Doppler espectral pulsado la emisión y la recepción de los ultrasonidos se efectúa de forma secuencial, es decir, una después de la otra sobre el mismo cristal, que funciona alternativamente como emisor y como receptor. Los pulsos de ultrasonido se emiten a intervalos de tiempo determinados y el pulso siguiente no se emite hasta haber recibido la señal previamente emitida. Esto permite estudiar el flujo concreto a una determinada profundidad por lo que proporciona información precisa sobre el lugar anatómico exacto del flujo alterado y la dirección relativa del flujo. Desafortunadamente sólo funciona bien a velocidades de flujo relativamente bajas.

La combinación de los dos estudios (continuo y pulsado) aporta una información que es complementaria y sólo si usamos ambos podemos precisar localización, calidad y velocidad máxima del flujo sanguíneo alterado.

El tercer procedimiento es el Doppler color. Se trata de una modificación del Doppler pulsado en el que, en vez de utilizar un solo volumen de muestra, se utilizan diferentes puntos de muestra simultáneos en varias líneas ecográficas, en los que se valora la dirección del flujo sanguíneo, su velocidad y su carácter (laminar o turbulento), asignando un color concreto y definido para las diferentes características del flujo:

a) Los flujos laminares que se dirigen hacia la sonda (anterógrados) aparecen coloreados en rojo, mientras que los que se alejan de ella (retrógrados) lo hacen en azul.

b) Para un flujo que mantiene la misma dirección, a mayor velocidad mayor es la intensidad del color.

c) En el caso de los flujos turbulentos, la gama de colores utilizados es la de los verdes, que se añade a los dos antes mencionados (rojo y azul) de manera que, en estos casos, es normal ver un mosaico de colores con tonalidades verde y amarilla sobre fondo rojo vivo y turquesa, como reflejo de la diversidad de velocidades.

Esta asignación de colores es arbitraria pero en la mayor parte de los ecocardiógrafos se ha respetado y solo algunos de los más modernos incluyen otros colores y la posibilidad de cambiarlos de acuerdo con los gustos personales del operador.

En su formato final, la imagen superpone esta representación con el código de colores sobre una imagen anatómica bidimensional, de modo que se puede hablar de una verdadera cartografía de los flujos sanguíneos.

Este método Doppler:

a) Permite identificar rápidamente las áreas con flujo normal y las áreas con flujo alterado.

b) Facilita el alineamiento de la corriente principal del flujo y, con ello, la determinación de la velocidad.

c) Proporciona, en principio, una información más fácil de entender por los veterinarios con menor experiencia.

De todos modos, y dadas las ventajas e inconvenientes de cada método, resulta imposible afirmar que cualquiera de ellos pueda sustituir a los otros y es necesario utilizar todos.

En este sentido, después del examen en modo 2D y del examen en modo M, el tercer paso debería ser, con la ayuda del Doppler color, evaluar las válvulas cardiacas y comprobar la existencia de alteraciones del flujo sanguíneo, ya sea por cambio de sentido, modificación de la velocidad o variación del tipo de flujo. Una vez identificada la existencia de estas alteraciones, y para la caracterización precisa de la anomalía responsable, se utilizaría el Doppler espectral, que es el que permitiría identificar el origen de la turbulencia y la velocidad que alcanza.

No podemos terminar de hablar de esta metodología exploratoria sin hacer una referencia a la ecocardiografía de contraste.

Tanto en el examen en modo 2D como en el examen en modo M puede ser de utilidad la inyección en los vasos de un medio líquido en el que se encuentren presentes microburbujas. Estas microburbujas reflejan bien los ultrasonidos y, por ello, son muy fáciles de distinguir. En el examen en modo 2D estas burbujas pueden ser detectadas en algunos casos como elementos aislados y en otros en conjunto como un punteado brillante. En el examen en modo M se observan como formas lineales que se mueven en el tiempo. Usualmente el contraste se obtiene mezclando una pequeña cantidad de sangre del paciente con solución salina fisiológica, pero también pueden usarse la solución de glucosa al 5%, la tinción verde de indocianina o una pequeña cantidad de peróxido de hidrógeno.

La principal utilidad de este procedimiento es la identificación de comunicaciones intracardiacas que vayan de derecha a izquierda. En estos casos los ecos debidos al contraste, que en un animal sano sólo serían percibidos en la cavidades derechas del corazón y en la arteria pulmonar (pues se eliminan al pasar por la microcirculación pulmonar), se pueden ver en las cavidades izquierdas del corazón o en la aorta.

Aunque es parcialmente invasiva, la ecocardiografía de contraste está considerada como una técnica segura ya que el principal riesgo a ella asociado, la embolia gaseosa, puede prevenirse con facilidad evitando inyectar burbujas que sean visibles.

A continuación vamos a comentar brevemente los principales datos ecocardiográficos que acompañan a las cardiopatías congénitas más habituales.

La estenosis subaórtica se caracteriza, en las imágenes en el modo 2D, por la identificación de una membrana o un burlete fibromuscular que aparece generalmente por delante de las valvas, con dilatación posestenótica de la aorta y por la presencia de una hipertrofia concéntrica del ventrículo izquierdo (que se puede cuantificar en el modo M). A menudo la válvula aparece engrosada, como consecuencia del continuo traumatismo que ocasiona el flujo estenótico. Mediante Doppler color se comprueba un flujo sistólico en mosaico que, partiendo de la región subaórtica, se dirige hacia el interior de la aorta. Inicialmente, el flujo es laminar y se vuelve turbulento y aumenta de velocidad al cruzar la lesión estenótica. Velocidades superiores a 2 metros/segundo, cuando el cursor se sitúa a lo largo del tracto de salida del ventrículo izquierdo y la aorta, confirman el diagnóstico, pues la mayoría de los perros sanos tienen velocidades inferiores a 1,5 metros/segundo.

En el conducto arterioso persistente, con el modo 2D, se comprueba la existencia de dilatación de la aurícula y el ventrículo izquierdos, además de hipertrofia excéntrica (que se concreta en modo M). En ocasiones en el modo bidimensional se puede comprobar la comunicación entre la arteria pulmonar y la aorta. Mediante Doppler color se hace evidente un flujo turbulento continuo en mosaico en la arteria pulmonar, que en ocasiones puede ser visualizado en el propio conducto. Las velocidades en la arteria pulmonar superan los 4 metros/segundo.

La estenosis de la válvula pulmonar puede ser detectada mediante el modo M, por la hipertrofia concéntrica del ventrículo derecho y por el movimiento paradójico del septo interventricular (no sincrónico con la pared libre del ventrículo izquierdo). Esto también se evidencia en el examen 2D. Con este modo el engrosamiento valvular no es siempre visible, por la interferencia del tejido pulmonar, pero es frecuente encontrar la dilatación posestenótica de la arteria pulmonar. Muchas veces se comprueba también una moderada dilatación de la aurícula derecha, probablemente debida al aumento de la presión auricular originado por la disminución de la capacidad de dilatación del ventrículo derecho, secundaria a la hipertrofia concéntrica. Mediante Doppler color se comprueba un flujo sistólico en mosaico que, partiendo de la región de la válvula pulmonar, se dirige hacia el interior de la arteria pulmonar. Inicialmente, el flujo es laminar y se vuelve turbulento y aumenta de velocidad al cruzar la lesión estenótica. Velocidades superiores a 2 metros/segundo, cuando el cursor se sitúa a lo largo del tracto de salida del ventrículo derecho y la arteria pulmonar, confirman el diagnóstico.

Los defectos del septo interventricular suelen ser identificados mediante el examen 2D, mientras que el modo M permite medir la dilatación de la aurícula y el ventrículo izquierdos. Mediante Doppler se identifica el flujo de sangre a través del defecto y se mide la velocidad. Se aprecia un flujo sistólico turbulento que se proyecta hacia el interior del ventrículo derecho. El Doppler color facilita la identificación de los defectos pequeños.

En la tetralogía de Fallot el modo 2D suele permitir la visualización de tres de los cuatro componentes de la malformación (engrosamiento de la pared del ventrículo derecho, defecto del septo interventricular y dextroposición de la aorta). La estenosis pulmonar se identifica mejor mediante la ecocardiografía Doppler. Para confirmar que la comunicación es de derecha a izquierda es más útil la ecocardiografía de contraste que el Doppler color.

                       
Angiografía (y cateterismo)

En un estudio angiográfico se evalúa el tránsito a través de la circulación de un medio de contraste radiopaco que se introduce en una localización concreta del corazón o de los vasos relacionados. El seguimiento del contraste permite identificar la presencia de algunos tipos de alteraciones anatómicas y determinar si los patrones del flujo sanguíneo son normales o no. Normalmente, y con la finalidad de determinar con precisión las anomalías existentes, las inyecciones del contraste se llevan a cabo en diferentes localizaciones: así, si se sospechase la presencia de una comunicación entre cavidades o vasos o si se recela un trastorno obstructivo, lo lógico es depositar el contraste proximalmente al lugar donde se piensa que pueda estar instalado el defecto, mientras que si se sospechase una insuficiencia valvular, el depósito se realizaría distalmente a la válvula implicada. Las localizaciones utilizadas con más frecuencia y el tipo de lesión que se busca en cada caso aparecen en el cuadro 9.

 

Cuadro 9. Principales lugares de inyección del medio de contraste y lesiones para las que está indicada dicha localización en los estudios angiográficos cardiacos en pacientes sospechosos de cardiopatía congénita [modificado de Oyama y cols. (2005)].

Lugar	Anomalía sospechada
Ventrículo derecho	Estenosis pulmonar, displasia tricúspide, defecto del tabique interventricular con comunicación de derecha-izquierda, tetralogía de Fallot, transposición de los grandes vasos, conducto arterioso persistente con comunicación derecha-izquierda y alteraciones en el árbol vascular pulmonar
Ventrículo izquierdo	Estenosis subaórtica, displasia mitral, defectos del tabique interventricular de izquierda-derecha, transposición de los grandes vasos, ventanas aórticopulmonares y conducto arterioso persistente de izquierda-derecha
Arteria pulmonar	Drenaje venoso pulmonar anómalo, ventanas aórticopulmonares, defectos del tabique interauricular con comunicación de izquierda-derecha y estenosis de la válvula mitral
Raíz de la aorta	Insuficiencia aórtica, ventanas aórticopulmonares, arterias coronarias anómalas, coartación aórtica, conducto arterioso persistente con comunicación de izquierda-derecha y vasos broncoesofágicos u otros vasos pulmonares colaterales

 

El seguimiento de este tipo de material de contraste se efectúa mediante radiología, pero también se puede efectuar mediante otros procedimientos, siempre que el contraste utilizado lo permita (angiografía por resonancia magnética o angiografía por tomografía computadorizada).

Para poder depositar el medio de contraste en un lugar específico se necesita llevar a cabo un procedimiento invasivo, el cateterismo, con introducción del catéter a través de un vaso periférico, vena o arteria, y el consiguiente guiado hasta la zona concreta del corazón que interesa. Si se desea cateterizar el corazón derecho se suele utilizar la arteria femoral o una yugular externa mientras que si interesa acceder a corazón izquierdo se utilizan las arterias femoral o carótida.

Este procedimiento, que también permite la medición directa de las presiones existentes en las diferentes cavidades o vasos o la toma de muestras de sangre o biopsias de un lugar preciso (y la consiguiente evaluación en laboratorio de las características de la misma) está dejando de ser utilizado como método de diagnóstico y se emplea casi exclusivamente para el tratamiento, en condiciones mínimamente invasivas, de algunos tipos concretos de cardiopatías congénitas, gracias a la posibilidad de introducir balones, muelles metálicos (los conocidos stent) y otros dispositivos y cerrar comunicaciones, abrir orificios o ensanchar vasos.

                       
Tomografía axial computadorizada

La tomografía axial computadorizada cardiaca es un procedimiento radiológico modificado que tiene numerosas ventajas con respecto a la radiología convencional. Las imágenes obtenidas presentan mayor resolución, permiten identificar lesiones más pequeñas y muestran diferentes imágenes planares bi y tridimensionales de las estructuras cardiacas y extracardiacas estudiadas, evitando interferencias y superposiciones orgánicas.

Mientras los equipos de tomografía de las primeras generaciones necesitaban mucho tiempo para la obtención de imágenes, lo que limitaba de manera importante la utilización de estos aparatos para el estudio del corazón, al tratarse de una estructura en movimiento rápido y continuo, los equipos más modernos, que utilizan tecnología con múltiples detectores son capaces de conseguir muchas imágenes en milisegundos.

En estas condiciones, la tomografía axial computadorizada presenta algunas ventajas de interés como son el corto tiempo necesario para el examen (en menos de un minuto se puede conseguir muchísima información), por lo que no será precisa más que una moderada anestesia para el estudio, y la alta resolución espacial, que permite explorar no solo el corazón y los grandes vasos, sino también el pulmón y las vías respiratorias. Además, a diferencia de lo que sucede en la ecocardiografía, se trata de un procedimiento poco dependiente del operador y que no necesita una ventana acústica apropiada.

Evidentemente se trata de un tipo de examen que no está exento de algunas desventajas como son la necesidad de exponer al animal a radiación, la posible toxicidad derivada del uso de contrastes yodados y que no proporciona información sobre la función cardiaca. Además, se trata de un procedimiento que esta todavía poco validado.

Todo ello ha determinado que este método de exploración se haya empezado a usar en perros, pero ciertamente no con demasiada profusión, tanto para estudios sin contraste como para estudios angiográficos.

                       
Resonancia magnética

La resonancia magnética utiliza con fines exploratorios el magnetismo de los núcleos de hidrógeno de los tejidos. El animal es sometido a un campo magnético de entre 0,2 y 2 teslas (desde hace pocos meses la Universidad de León es una de las pocas de Europa que dispone para su uso en animales de un equipo de 3 teslas). Las imágenes se obtienen en dos tiempos, T1, de gran interés para los estudios anatómicos, y T2, que permite caracterizar mejor los tejidos y diferenciar las estructuras normales de las patológicas. El uso de medios de contraste (angiografía por resonancia) mejora la sensibilidad y especificidad de las exploraciones.

Las principales ventajas de la resonancia magnética cardiaca son que no emplea radiaciones ionizantes y que proporciona imágenes tridimensionales en cualquier plano ortogonal. De manera natural existe contraste entre la sangre y las estructuras cardiovasculares y entre éstas y las estructuras extracardiacas vecinas (traquea, pulmón, esófago,…). Además permite cuantificar masas y volúmenes cardiacos.

Por ello, no es de extrañar que en medicina humana esta técnica sea considerada por algunos como la técnica no invasiva de elección para el diagnóstico y el seguimiento de los pacientes con cardiopatía congénita. Cuando se la compara con la ecocardiografía, se ha citado como especialmente interesante el amplio campo de visión que ofrece (pues puede incluir todo el tórax) y la excelente resolución espacial de las imágenes, especialmente en adultos operados, en los que la ventana ecocardiográfica puede estar limitada.

En veterinaria, por el momento, aunque la utilidad es indudable, todavía no existe demasiado información sobre las imágenes normales, por lo que su empleo para la identificación de este tipo de lesiones se está iniciando.

La angiografía con contraste resulta de gran interés para el estudio de las estructuras vasculares pero, a pesar de su indiscutible valor, el empleo es todavía escaso pues no ha sido hasta muy recientemente cuando se han empezado a publicar datos sobre las imágenes que aparecen en animales sanos.

 

4) Algunos datos de nuestro equipo

 

Hemos repasado brevemente hasta ahora los principios que rigen el diagnóstico de las cardiopatías congénitas. Con ellos nuestro grupo ha publicado recientemente dos artículos.

En el primero describimos un raro y complejo caso de cardiopatía congénita diagnosticado en un animal adulto. Se trata de una combinación de anomalías congénitas que, con la información de que disponemos, no había sido descrita hasta la fecha. Encontramos un conducto arterioso persistente, con permanencia de la vena cava craneal izquierda, defecto del septo interauricular, estenosis subaórtica y displasia tricúspide, acompañados de dilatación de las cámaras cardiacas derechas e izquierdas.

En este trabajo se presentan algunas de las primeras imágenes de un estudio mediante resonancia magnética de una anomalía cardiaca congénita en perros.

El segundo trabajo describe una familia de perros beagle con una elevada prevalencia de defectos del septo interventricular. Se llevó a cabo un examen físico, radiográfico, electrocardiográfico y ecocardiográfico para detectar la presencia de la cardiopatía congénita. En algunos animales el diagnóstico se efectuó tras el examen postmortem. De 28 animales estudiados, en 14 se identificaron defectos del septo. Cuando se cruzaron dos perros con cardiopatía, todos los descendientes presentaron el defecto.

 

5) La cardiopatía congénita en el perro como posible modelo para el estudio de la cardiopatía congénita humana

 

La etiología, la patogenia y los tipos de anormalidades cardiacas congénitas son similares en medicina humana y medicina veterinaria. Estas semejanzas han determinado que muchos de los principios diagnósticos y terapéuticos empleados en la cardiología veterinaria hayan sido adaptados de los aplicados en el manejo de niños y adultos con cardiopatía congénita. Además, los conocimientos sobre la etiología genética de las cardiopatías congénitas humanas proporcionan una valiosa información para aproximarse a las cardiopatías congénitas de los perros.

A pesar de ello, aunque se ha avanzado mucho en el conocimiento de las características anatómicas y fisiopatológicas de las cardiopatías humanas, siguen existiendo numerosos interrogantes en relación con las bases genéticas de este tipo de enfermedad. Y para ello el perro puede ser un modelo de interés, por poderse obtener animales en los que la enfermedad no ha sido inducida experimentalmente sino que aparece de manera espontánea y natural.

Por otra parte, la necesidad de validar nuevos procedimientos exploratorios o quirúrgicos determina que continúe siendo necesario recurrir a animales de un tamaño suficientemente grande, como el perro, para la ampliación del conocimiento.

Es cierto que un modelo animal, por definición, no se asemeja completamente a los hallazgos en las personas, pero con el control adecuado y un buen conocimiento de las limitaciones estos modelos deben seguir contribuyendo de manera sustancial al progreso de la medicina y de la salud humana.

 

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Nota.: El discurso original incluye además ocho figuras que se han eliminado para esta versión en la página web, así como las referencias que a ellas se hacía en el texto.