ESCHERICHIA COLI 0157:H7 ¿Un emergente para el Siglo XXI?Contenido gratuito

Actividad asociada: ESCHERICHIA COLI 0157:H7 ¿Un emergente para el Siglo XXI? (Conferencia)

Fecha de publicación:08-06-2000

ESCHERICHIA COLI  0157:H7

(Un emergente para el siglo XXI)

 

Dr. D. Elías F. Rodríguez Ferri

Académico de Número

 

 

Introducción

 

Desde comienzos de los años ochenta, un nuevo patotipo de Escherichia coli, que responde a la fórmula antigénica 0157:H7 ha sido reconocido como un importante patógeno humano, adquirido preferentemente a partir del consumo de alimentos de origen animal contaminados, cocinados insuficientemente; por lo general, como parte de esa moderna cultura de la ?comida rápida? de la que tanto gustan las jóvenes generaciones. La particularidad que caracteriza a este microorganismo es su capacidad para producir cuadros entéricos, hemorrágicos, que pueden evolucionar a situaciones muy graves como el síndrome urémico hemolítico o la púrpura trombocitopénica trombótica y que son la causa de un tremendo impacto social. Aunque los primeros casos fueron descritos en los Estados Unidos, hace años que se vienen describiendo también (en ocasiones con especial importancia) en algunos países europeos. La situación en España, por el momento, no es preocupante, lo que no impide que las autoridades sanitarias mantengan una alerta permanente.

 

El género Escherichia

 

Dentro del grupo 5, ?Bacilos Gram Negativos Anaerobios Facultativos?, en la clasificación del Manual de Bergey de 1994 (Holt et al., 1994), se sitúa la Familia Enterobacteriaceae que forma el Subgrupo 1.

 

Las enterobacterias están ampliamente distribuidas en los vegetales y en el suelo, en el agua y en el contenido intestinal del hombre y animales (de donde toman el nombre). Tanto la nomenclatura como la clasificación de los miembros de la familia Enterobacteriaceae han sido siempre cuestiones muy confusas. Hasta épocas muy recientes, géneros y especies se definían mediante análisis bioquímico y antigénico. En la actualidad, técnicas como la hibridación y secuenciación de ácidos nucléicos, han permitido definir mucho mejor las interrelaciones de todos los miembros. El género tipo es el género Escherichia.

 

Escherichia coli es el bacilo Gram negativo más abundante en las heces, siendo la causa más común de infecciones del tracto urinario y una de las más frecuentes de infecciones, tanto intestinales como extraintestinales. Algunas cepas se distinguen por su capacidad para causar diarrea grave, diferenciándose hasta ahora un total de cinco grupos (patotipos) que originan enfermedad gastrointestinal, desde un tipo de diarrea benigna, a un tipo de diarrea semejante al cólera: E. coli enterotoxigénico (ECET) produce enterotoxinas tipo colérico que son la causa de una diarrea profusa, acuosa; E. coli enteropatógeno (ECEP) es la causa principal de diarrea infantil; E.coli enteroinvasivo (ECEI), invade el epitelio intestinal y produce un tipo de disentería similar a la que causa Shigella spp; E.coli enterohemorrágico (ECEH) constituye una subpoblación definida de E.coli productor de toxinas semejantes a la que produce Shigella dysenteriae tipo 1 (Shiga Like Toxins, SLT), también conocidas como verotoxinas, en razón de su afinidad citotóxica por las células Vero. Finalmente, E.coli enteroagreagativo (ECEAgg), que constituye el grupo de E.coli diarreagénico más recientemente descrito. En la tabla, se resumen las propiedades de estas cepas de E.coli a las que todavía, habría que añadir un posible nuevo grupo, aún pendiente de ratificación.

 

Esta denominación es equivalente a las de E. coli verotoxigénico (ECVT) o a la de E. coli productor de Shiga-Like-Toxins (ECSLT), con las que se refiere descriptivamente la capacidad de producir toxinas para células Vero o semejantes a las de Shigella dysenteriae.

 

El grupo ECEH, se ha revelado en los últimos años como una causa frecuente de colitis hemorrágica en humanos, con calambres abdominales, y capacidad para evolucionar a formas todavía más graves, de pronóstico complicado, como el síndrome urémico hemolítico y la púrpura trombocitopénica. Aunque las toxinas responsables de este tipo de sucesos son producidas por más de 100 serotipos de E.coli (e incluso por cepas de géneros más distantemente relacionados, como Citrobacter freundii), muchos de los cuales no se han implicado en enfermedad, el serotipo O157:H7 es, con mucho, el patógeno predominante del grupo y el que se asocia con más frecuencia con infecciones humanas en todo el mundo.

 

Tabla 1. Propiedades de las cepas de E. coli que causan infecciones entéricas

Cepa	Mecanismo patogénico	Infecciones entéricas	Presentaciones clínicas comunes	Grupo común de edad	Fractores comunes de riesgo
ECET	LT y ST	Diarrea, diarrea de los viajeros	Diarrea acuosa profusa; calambres, nauseas, deshidratación	Adultos, niños	Viajes al extranjero
ECEP	Factor de adhe-rencia; ataque y lesión en el epitelio intestinal	Diarrea aguda	Diarrea acuosa, fiebre, vómitos, mucus en las heces	Niños de menos de dos años; adultos	Edad inferior a dos años
ECEI	Invasión y destrucción del epitelio de la mucosa intestinal	Disenteria similar a la disenteria por Shigella	Disenteria, constipación, sangre, mucus y leucocitos en heces; fiebre, calambres	Adultos	Viajes al extranjero
ECEH	toxinas tipo Shiga	Diarrea; colitis hemorrágica	Diarrea (no leucocitos); calambres abdominales; sangre en heces, fiebre, síndrome urémico hemolítico y púrpura trombocitopénica trombrohepática (puede o no estar presente)	Niños	Consumo de carne poco hecha
ECEAgg	Ignorado	Diarreas cró-nicas y agudas	Diarrea acuosa, vómitos	Todas las edades	Desconocido

 

E.coli enterohemorrágico (ECEH)

 

Caracteres

 

ECEH parece que tiene carácter clonal, pudiendo diferenciarse dos clones relacionados (clones 1 y 2). Dentro de cada grupo están presentes una variedad concreta de antígenos O, mientras que los antígenos H están conservados. El clon ECEH-1 incluye el serotipo 0157:H7, mientras que el clon ECEH-2 contiene otros serogrupos productores de SLT (incluyendo los 026 y 0111). De modo particular, las cepas ECEH pertenecientes al clon 2 están estrechamente relacionadas con las cepas ECEP típicas, mientras que el 0157:H7 está más fuertemente relacionado con el ECEP atípico 055:H7 (Kaper et al., 1998) que se asocia con brotes de diarrea infantil.

 

Whitatam et al. (1993) han propuesto que el nuevo patógeno debió emerger de un progenitor tipo 055-H7, que ya poseía un mecanismo para la adherencia a las células intestinales y que adquirió factores de virulencia secundarios (SLT toxins y adhesinas codificadas por plásmidos) mediante procedimientos como la transferencia horizontal y la recombinación.

 

La naturaleza clonal del serotipo 0157:H7 ha facilitado su identificación fenotípica. Al contrario que otros, no fermenta el sorbitol después de 24 horas y son negativos en el ensayo de la metíl-umbeliferil-glucuronidasa, que mide la actividad glucuronidasa. Estos fenotipos, especialmente la incapacidad para fermentar el sorbitol, se utilízan ampliamente para distinguir el serotipo 0157:H7 de otras bacterias relacionadas.

 

Detección y aislamiento

 

El aislamiento de este microorganismo de los alimentos puede llevarse a cabo utilizando medios selectivos, como el ágar colitis hemorrágica (Szabo et al., 1986) o el ágar de MacConkey con cefuroxime-telurito-sorbitol, que se utilizan en el laboratorio como medios de cultivo de screening. El cultivo precoz de muestras de heces hemorrágicas con este ágar se ha revelado muy eficaz en el aislamiento.

 

Aunque extremadamente útil, el aislamiento e identificación en base a la incapacidad para fermentar el sorbitol, posee algunas limitaciones; por ejemplo, otras bacterias entéricas, como es el caso de Escherichia hermanii y Hafnia spp tienen comportamientos similares y se parecen al serotipo 0157:H7 sobre medios de cultivo que contienen sorbitol. Al contrario, cepas del serotipo 0157 (no H7), que no son patogénicas y que no fermentan el sorbitol, han sido ocasionalmente aisladas de alimentos. Todo ello obliga a la confirmación serológica con antisueros 0157 y anti H7.

 

Recientemente, se han aislado en Europa algunas variantes fenotípicas (sorbitol positivas), cuya emergencia puede tener un impacto claro sobre los sistemas de diagnóstico utilizados para la detección, sin olvidar que estos medios excluyen también el aislamiento de otros serotipos patógenos de E.coli. Según se ha comprobado en los últimos años, parece que la presencia de sorbitol en alimentos puede hacer mutar a E.coli 0157:H7, desde un tipo salvaje no fermentador a un fenotipo fermentador, cuya frecuencia parece estar incrementándose en Europa continental. Inicialmente estas cepas fueron consideradas atípicas. Estas variantes no se detectan mediante los medios que contienen sorbitol y no pueden identificarse mediante las pruebas bioquímicas de rutina utilizadas para caracterizar el serotipo 0157:H7. En cualquier caso, las variantes fenotípicas también retienen la patogenicidad del serotipo 0157:H7.

 

Como ya hemos señalado, aunque el serotipo 0157:H7 es el patógeno predominante de esta estirpe en todo el mundo, hay que tener en cuenta, sin embargo, que existen otros serotipos que también producen SLT. Si bien muchos de estos no han sido implicados en casos de enfermedad o se sabe que solamente causan diarrea no hemorrágica, algunos informes indican que serotipos no 0157:H7 productores de SLT pueden ocasionar también colitis hemorrágica en Europa (Mariani-Kurkdijian et al., 1993; Bockemuhl et al., 1992). En los EE.UU., sin embargo, los procesos clínicos producidos por serotipos no 0157:H7 son raros; aunque ocasionalmente se describen algunos, como un brote reciente de diarrea hemorrágica que tuvo lugar en el Estado de Montana, que se sospechó que estuvo causado por E. coli productor de SLT-II, del serotipo 0104:H21.

 

Métodos nuevos de detección

 

La notoriedad de algunos brotes recientes de colitis hemorrágica ha estimulado el desarrollo de muchos ensayos nuevos (incluyendo técnicas moleculares) para detectar el serotipo 0157:H7; algunos de ellos pueden también ser útiles para detectar las variantes fenotípicas. Técnicas como el ribotipado, la electroforesis en gel de campo pulsado, los polimorfismos de fragmentos de longitud de restricción lambda y otros, han sido extremadamente útiles en el estudio de la epidemiología del serotipo 0157:H7 en brotes alimentarios.

 

Las variantes fenotípicas del serotipo 0157:H7 retienen el antígeno 0157; por lo que, los anticuerpos frente a éste antígeno pueden utilizarse para detectar e identificar tanto el serotipo 0157:H7 como sus variantes. En el laboratorio, los sueros anti-0157 se utilizan en pruebas de aglutinación o de aglutinación en látex para el screening rápido, o para confirmar serológicamente los aislamientos. Algunos anticuerpos anti-0157 han sido acoplados a barritas magnéticas y utilizados para aislar selectivamente este patógeno a partir de los alimentos, o han sido incorporados en enzimoinmunoanálisis para detectar directamente el serotipo 0157:H7 en los alimentos y muestras clínicas. Estos dos últimos procedimientos están disponibles comercialmente, y el segundo ha podido incluso integrarse en sistemas de detección automáticos.

 

La aplicación del suero anti-0157, sin embargo, ha puesto de manifiesto la presencia de reacciones cruzadas con C. freundii, E. hermanii y Yersinia enterocolitica 0:9; además de otros serotipos de E.coli no H7, muchos de los cuales no son patógenos, razón por la cual estos resultados deben confirmarse por otros métodos. A este respecto, la pre-absorción de los antisueros de diagnóstico para eliminar anticuerpos de reacción cruzada o el uso de anticuerpos específicos para otros antígenos de superficie no 0157 del serotipo 0157:H7 reducen la frecuencia de reacciones cruzadas.

 

Los métodos específicos para la demostración de los factores de virulencia no se afectan por las variaciones fenotípicas descritas antes. Por ejemplo, pueden utilizarse anticuerpos anti-SLT en el screening de muestras fecales para la presencia de toxinas, pueden utilizarse sondas de DNA específicas para los genes SLT, o PCR para identificar todos los patógenos productores de SLT, independientemente de su fenotipo. Sin embargo, los ensayos específicos para SLT o sus genes no proporcionan datos suficientes para llevar a cabo investigaciones epidemiológicas y estudios retrospectivos, y plantean el inconveniente añadido de que pueden referirse a cepas (de E.coli o de otros géneros) no relacionadas patogénicamente. Así pues, la mera detección de cepas potencialmente productoras de SLT en alimentos o a partir de muestras de pacientes, no es conclusivo de evidencia de que la bacteria sea la causa de la enfermedad.

 

Algunos métodos nuevos, recientemente propuestos, no presentan estas limitaciones. Por ejemplo, una PCR, diseñada como un ensayo para descubrir mutaciones por emparejamiento desigual, amplifica preferentemente un alelo del gen uidA, el cual es único para el serotipo 0157:H7, incluyendo sus variantes fenotípicas que son sorbitol y glucuronidasa positivos. Acoplados con primers específicos para genes SLT, este ensayo PCR multiplex puede identificar simultáneamente aislamientos del serotipo 0157:H7 y el tipo de SLT que codifica (Cebula et al., 1995).

 

Las ventajas de estos nuevos métodos moleculares incluyen especificidad, sensibilidad y capacidad para detectar las variantes fenotípicas del serotipo 0157:H7. Sin embargo, estos ensayos son demasiado complejos y costosos para utilizarlos en los análisis de rutina de alimentos o de muestras clínicas. Además, aunque la emergencia de variantes fenotípicas sea un hecho de interés, solamente se han observado esporádicamente y no son prevalentes en todo el mundo. Por esta razón, el uso continuado de un medio de cultivo que contenga sorbitol, tal como el ágar sorbitol-MacConkey para el screening de muestras de heces hemorrágicas, es un procedimiento de laboratorio útil y económico para el diagnóstico de las infecciones por el serotipo 0157:H7

 

Epidemiología

 

Como ya hemos indicado, los ECEH causantes de infecciones  en humanos suponen un numeroso grupo de serotipos. Los que producen toxinas SLT suponen más de 100 serogrupos 0. Los que se han responsabilizado de brotes, se resumen en un reducido numero de serotipos:

 

Serotipos de E. coli enterohemorrágicos que se han implicado como causa de brotes

0103:H2	0104:H21	0111:H-	0117:H4	026:H11	0121:H19
0145:H-	0157:H7	0157:H-	0?:H19	0113:H21

 

Los ECEH de los serotipos 026:H11; 0103:H2; 0111:H- y 0113:H21 son los que adquieren una mayor importancia clínica después del 0157:H7. En Europa continental, los casos esporádicos por infecciones por ECEH no 0157 son mucho más frecuentes que los causados por el 0157:H7.

 

Reservorios

 

El principal reservorio de ECEH es el ganado bovino, en su tracto intestinal (el tracto intestinal del hombre se considera que es el reservorio principal de ECEP y el agua contaminada su principal vehículo de transmisión). También se ha encontrado, no obstante, en ganado ovino y caprino, y en perros y gatos.

 

Con carácter general se estima que más de la tercera parte de los terneros y vacas sanas son portadoras intestinales de algún tipo de ECEH, muchos de las cuales pertenecen a los mismos serotipos O:K:H que las cepas que causan infecciones en seres humanos (se considera que el 1% de los bovinos son portadores de E. coli 0157:H7, que forma parte de su flora intestinal).

 

En España, Blanco et al. (1995; 1996) señalan, como conclusión de tres estudios epidemiológicos, que el ganado bovino es el reservorio natural de EHEC, habiendo recuperado estos microorganismos del 20% de los animales muestreados, incluyendo tanto animales con diarrea (9%) como sin ella (19%).

 

El 51% de las cepas EHEC de los dos primeros estudios pertenecían a serotipos, que habían sido citados previamente como causantes de infecciones en seres humanos, incluuyendo: 026:K-:H11, 0111:K-:H-; 0113:K-:H21 y 0103:H2. Del mismo modo, el 29% presentó serotipos considerados enterohemorrágicos, mientras que los ECEH sorbitol negativos sólo se detectaron en 4 de 510 animales investigados (el 0'8%). Los ECEH se han aislado en España, muy raramente, en cerdos, conejos, gatos, perros y pollos.

 

Brotes

 

Los aislamientos del serotipo 0157:H7 se implicaron por primera vez en dos brotes de colitis hemorrágica transmitida por alimentos que tuvieron lugar en los Estados Unidos, en 1982 (Riley et al., 1983). La infección afectó a 47 personas que comieron en restaurantes de la misma cadena de comidas rápidas. A partir de esta fecha, el microorganismo se ha responsabilizado de un gran número de brotes de colitis hemorrágica, la mayoría de los cuales han tenido lugar en los países anglosajones y en Japón.

 

En los EE.UU., en los años siguientes a su descripción inicial, se describieron numerosos brotes (Griffin et al., 1991). En 1993, como consecuencia de un gran brote (CDC, 1993) debido al consumo de hamburguesas contaminadas, insuficientemente cocinadas, servidas a una cadena de restaurantes de comidas rápidas (que afectó a más de 700 personas en 4 Estados de los EE.UU., de los que 51 prosperaron a síndrome urémico hemolítico y 4 fallecieron), el interés por este patógeno se acentuó en extremo  (CDC, 1993) y a partir de aquí, la descripción de casos ha ido en aumento, en particular como consecuencia de la mejora de los sistemas de vigilancia y el incremento y mejora de su conocimiento. En la actualidad, se estima que en los EE.UU ocurren al año del orden de 10.000 a 20.000 casos. La mayoría de los brotes se han debido al consumo de hamburguesas y por ello la colitis hemorrágica es también conocida como ?la enfermedad de las hamburguesas?.

 

En Canadá, en el Reino Unido y también en Japón, se han descrito brotes importantes. En estos países, el 0157:H7 es la causa principal de diarrea hemorrágica (15-41% de los casos) y el segundo o tercer patógeno bacteriano más frecuente aislado de los coprocultivos, después de Salmonella y Campylobacter. En muchos lugares la infección ha seguido una tasa exponencial de crecimiento, como ocurre en Escocia, donde pasó de 10 casos en 1984 a 202 en 1991, con una incidencia de 4 casos por cien mil habitantes. En Canadá, donde la mayoría de los laboratorios realizan el diagnóstico rutinario de este patógeno, se ha registrado hasta la fecha la incidencia más alta, con 1.342 aislamientos identificados en 1987, lo que corresponde a una tasa de 5?2 por cien mil habitantes.

 

El brote con mayor mortalidad tuvo lugar en 1985 en una residencia de ancianos en Ontario (Canadá) en la que se infectaron 55 de los 169 residentes y 18 de los 137 empleados. Murieron 19 ancianos (el 35% de los afectados) como consecuencia del consumo de un tipo de sandwiches elaborados con carne de ternera contaminada con 0157:H7. El brote más espectacular ocurrió en julio de 1996 en Japón, en el que la epidemia afectó a unas 10.000 personas, mil de las cuales tuvieron que ser hospitalizadas y al menos 12 murieron. La mayoría de los afectados eran niños de escuelas primarias y parvularios.

 

A finales de noviembre de 1996 tuvo lugar otro brote importante en Escocia. Se produjeron, al menos, 10 muertes entre casi 400 enfermos, todos ellos clientes de una carnicería de gran prestigio que había recibido, precisamente ese año, varios premios de calidad (Cowden, 1997). En junio de este año tuvo lugar un nuevo brote en Escocia que afectó a 31 niños que consumieron en un colegio queso de cabra, elaborado con leche no pasteurizada. La cepa responsable del brote se aisló de las heces de los niños, del queso implicado y del contenido intestinal de la cabra de la que se obtuvo la leche.

 

Un resumen de la situación en Europa puede verse en el siguiente cuadro, que recoge el número de casos por ECEH descritos en el continente en 1996 y la correspondiente tasa de infección por millón de habitantes, con excepción de España.

 

Resumen de infecciones por ECEH declaradas en Europa en 1996*

 

País	Número de casos	Tasa por millón de habitantes
Italia	9	0?2
Holanda	10	0?6
Finlandia	5	1
Dinamarca	6	1?2
Austria	11	1?4
Alemania	314	3?9
Bélgica	52	5?2
Suecia	118	13?6
Reino Unido	1180	20'3

* En Italia, Dinamarca, Alemania y Bélgica, la cifra incluye 0157 y no 0157; en el resto solo 0157:H7.

 

Del mismo modo, en el cuadro siguiente puede verse la tendencia en algunos países europeos para el periodo 1992-1996 (en este periodo se describieron en Europa un total de 46 brotes por ECEH), en el que se observa (en general) un incremento progresivo en el número de casos en todos los países seleccionados.

 

Tendencia de las infecciones por ECEH en algunos países europeos (1992-1996: núm. de casos)

 

País	1992	1993	1994	1995	1996
Bélgica	n.d.	n.d.	29	38	52
Alemania	36	32	*	195	314
Suecia	0	2	3	114	118
Reino Unido	627	540	685	1138	1180

* los datos de 1994 y 1995 están unidos.

 

Situación en España

 

A pesar de que casi la 1/3 parte de las vacas y terneros de las granjas de nuestro país están colonizadas por ECEH (Blanco et al., 1995, 1996), los casos documentados de colitis hemorrágica y del SUH son escasos. Prats et al. (1996) describieron las características clínicas y epidemiológicas de 9 pacientes con enteritis causada por E. coli 0157. La edad de los enfermos iba de 11 meses a los 70 años. La duración media de la diarrea fue de 4?7 días. Todos los pacientes manifestaban calambres abdominales, 7 de los 9 emitían heces hemorrágicas, 6 tuvieron fiebre y 2 niños desarrollaron SUH. Todas las cepas aisladas produjeron SLT-II y dos de ellas además producían SLT-I. Los casos no estuvieron relacionados. Además, se han descrito también tres brotes de colitis hemorrágica por 0157:H7 en distintos lugares geográficos: Ibiza (1985/86), en Mallorca (1994) y en Fuerteventura (1997), todos los cuales afectaron a turistas extranjeros. El primero de los episodios afectó a cuatro turistas británicos en un hotel de Ibiza, pero el más grave se produjo en la localidad de Corrales, en la isla de Fuerteventura, por ingestión de agua contaminada procedente de un pozo, con un saldo de 11 afectados, 3 de los cuales presentaron SUH. Además, se contabiliza también, un brote en el País Vasco, en 1995, en el que se implicó 0111:H-. Los datos de la Unión Europea para 1996 señalan para nuestro país una tasa por millón de habitantes de 0'1 (Cepedano y De la Fuente, 1998; Blanco et al., 1999).

 

Los únicos estudios en los que se investigaron ECEH en su conjunto, tanto las pertenecientes al serogrupo 0157 como las de los otros serogrupos, fueron realizados por los Blanco et al. (1993) en Galicia y Valencia.

 

Fuentes de infección. Vehículos

 

El conocimiento que se posee acerca de los medios de difusión de éste microorganismos es, todavía, muy limitado. Principalmente, las infecciones se han asociado con el consumo de productos cárnicos de origen bovino (especialmente hamburguesas poco cocinadas), aunque varios brotes recientes han implicado, también, otros vehículos menos comunes, poniendo de manifiesto algunas características singulares. Una higiene inadecuada, con difusión secundaria mediante el contacto directo persona-persona constituye también otra ruta de infección bien documentada.

 

En varios brotes que tuvieron lugar en USA y Canadá se ha implicado la leche cruda. En los últimos años, la implicación de vehículos nuevos, entre los que se incluyen alimentos ácidos, frutas, ensaladas vegetales, yogur o agua ha ido incrementando progresivamente la lista de fuentes de infección.

 

La relación con alimentos ácidos adquiere un interés especial si se considera que su implicación rompe el habitual consenso acerca de que los alimentos con pH inferiores a 4'6 presentan un riesgo muy escaso de contaminación. E. coli 0157:H7 se distingue, sin embargo, en el hecho de que puede persistir en alimentos de pH bajo. Se citan, por ejemplo, un caso de contagio por el consumo de sidra de manzana (Besser et al., 1993), de un pH 3'7 a 3'9, que tuvo lugar en 1991 y que afectó a 23 personas (a raíz de este hecho pudo comprobarse que algunas cepas eran capaces de persistir en sidra de pH 2 -Miller et al., 1994-y en frío, durante periodos de hasta 10-31 días). En 1993, otro tipo de alimento ácido fue implicado en una serie de brotes que tuvieron lugar en restaurantes y en los que, al final, estuvieron afectadas 48 personas, implicándose como vehículo la mayonesa o salsas basadas en ella (las muestras tenían un pH de 3'6 a 3'9 y el pH de las salsas preparadas con ella, entre 3'6 y 4'4 -Weagant et al., 1994-). Después de este brote, varios estudios confirmaron que aunque  los microorganismos del serotipo 0157:H7 no se multiplicaban en estas condiciones, podían persistir en la mayonesa hasta 55 días a 10ºC (Zhao & Doyle, 1994).

 

En relación con el papel representado por el agua contaminada, se han descrito varios episodios recientes que demuestran que tanto el agua de bebida, como el agua de recreo, pueden servir como vehículos para la transmisión de infecciones del serotipo 0157:H7. El primer brote de este tipo, y el más importante, tuvo lugar en el Estado de Missouri, en EE.UU., en 1989 (Swerdlow et al., 1992), en el que se infectaron más de 240 individuos, teniendo que hospitalizarse 32, de los que 4 fallecieron. Aunque la fuente del brote no fue identificada, se sospecha que en la causa pudo estar el reflujo de aguas fecales durante una rotura, que contaminó la red de abastecimiento. Es de señalar, sin embargo, que el 0157:H7 es susceptible a los efectos del cloro. Otro brote tuvo lugar en 1991 y en él se implicó el agua de un lago utilizado con fines de ocio, en el Estado de Oregón (Keene et al., 1994); se afectaron 21 niños en los que como factor común se concluyó la práctica de zambullidas en el agua del lago durante las tres semanas anteriores a la aparición de manifestaciones clínicas. Probablemente, el agua había sido contaminada fecalmente por otros bañistas. En 1995 se describió otro brote similar en Illinois, con 5 casos (CDC, 1996). Aunque la contaminación fecal del agua de recreo por bañistas, especialmente niños pequeños, no es infrecuente; los contaminantes se diluyen rápidamente en los grandes volúmenes de agua de lagos, bahías o ríos y por ello, habitualmente, no representan motivo importante de preocupación. En estas condiciones, la existencia de infección sugiere de inmediato la necesidad de que el patógeno en cuestión posea una dosis infecciosa muy baja.

 

Recientemente, se han implicado en la transmisión de este microorganismo otros vehículos singulares. Por ejemplo, en 1993 tuvo lugar un brote en un restaurante de Oregón (en los EE. UU.) que estuvo causado aparentemente por el consumo de melón u otras hortalizas semejantes que formaban parte de una ensalada (Abdoul-Raouf, et al., 1993) en un bar, la cual presumiblemente se había contaminado de forma cruzada a partir de productos cárnicos, durante su preparación. Sobre estos hallazgos, nuevos estudios han demostrado la capacidad de E. coli 0157:H7 para sobrevivir y multiplicarse en ensaladas vegetales, conservadas a 12 y 21ºC durante hasta 14 días.

 

Un brote que tuvo lugar en el Reino Unido, en 1991, se responsabilizó al consumo de yogur artesanal (Morgan et al., 1993), en el que se infectaron 16 individuos, 11 de los cuales eran niños. Respecto de la leche, aunque en el pasado la leche cruda ha sido implicada en brotes, su susceptibilidad a los tratamientos térmicos anula la capacidad infecciosa de este alimento.

 

En el norte de Italia se describieron, en 1993, 15 casos de síndrome urémico hemolítico en el que no solamente se implicaron el 0157:H7, sino también otros serotipos. Los datos epidemiológicos sugirieron que el contacto con pollos vivos o con gallineros había sido la fuente de infección. A partir de aquí ha podido comprobarse que el 0157:H7 inoculado en pollitos de un día, se multiplica con rapidez en el epitelio intestinal de los ciegos. Las aves adultas son eliminadoras del microorganismo, que se recupera sin dificultad de la cáscara de los huevos.

 

También se ha implicado salami seco curado como fuente de un brote que tuvo lugar en Washington en 1994 (CDC, 1995), habiéndose demostrado que estos microorganismos son capaces de tolerar la acidez producida durante la fermentación y sobreviven sin dificultad a la desecación.

 

A la lista de alimentos implicados hay que añadir también carne asada (roastbeef), lechuga contaminada, sandwiches de pavo, y otros.

 

Supervivencia y multiplicación en el ambiente

 

Además de los datos anteriores, que se podrían resumir brevemente en que estas bacterias poseen capacidad para sobrevivir a condiciones ácidas (pH 2?5 a 3), crecer a muy bajas temperaturas (7ºC) y permanecer viables durante varios meses en productos congelados (por ejemplo, en carne congelada a -20ºC), en estudios experimentales ha podido comprobarse que: 1) E. coli 0157:H7 sobrevive durante 2 meses a 4ºC en embutidos fermentados secos, con una reducción apreciable de unas 100 veces el número inicial. 2) Concentraciones del 1?5% de ácido acético, cítrico y láctico en carne, no parecen afectarle significativamente. 3) Las bacterias sobreviven cuando se inoculan dosis elevadas en mayonesa (pH 3?6 a 3?9) durante 5 a 7 semanas a 5ºC y de 1-3 semanas a 25ºC. El mecanismo de tolerancia a los ácidos todavía no se ha descrito, aunque parece estar relacionado con la síntesis de proteínas especiales, cuya expresión se induce en ambientes ácidos. 4) Los estudios de sensibilidad térmica del 0157:H7 en carne picada de vacuno no han revelado ninguna resistencia especial al calor. Posee valores D de 270 segundos a 57?2ºC; de 45 segundos a 60ºC; de 24 segundos a 62?8ºC y de 9?6 segundos a 64?3ºC respectivamente, aunque con carácter general, la presencia de grasas incrementa ligeramente la tolerancia térmica. Un calentamiento de 68?3ºC en la parte más interna de los alimentos de origen animal, mantenida durante al menos 15-20 segundos, resulta suficiente para garantizar la inactivación bacteriana.

 

Dosis infecciosa: Análisis retrospectivos de alimentos asociados con brotes de colitis hemorrágica han puesto de manifiesto que la DI es muy baja, de menos de 100 bacterias. Dosis de entre 0?3 y 15 bacterias por gramo fueron detectadas, por ejemplo, en varios lotes de carne de bovino congelada que se implicó en un brote importante ocurrido en los EE.UU. En un salami, también asociado con  un brote de colitis hemorrágica, se detectaron 0?3-0?4 bacterias por gramo.

 

Se da la circunstancia, además, de que la presencia de E. coli 0157:H7 no guarda ningún tipo de relación con la presencia de E.coli indicador de contaminación fecal.

 

Caracteres Patogénicos

 

I. Cuadro clínico

 

Los ECEH son capaces de provocar cuadros de colitis hemorrágica, síndrome urémico hemolitico y púrpura trombocitopénica trombótica. Ocasionalmente, se aislan de casos de diarrea no sanguinolenta e incluso de infecciones asintomáticas. En cualquier caso, los tres tipos de síndromes más graves producidos por Escherichia coli 0157:H7, son los tres primeros:

 

a) Colitis hemorrágica. Es la presentación más común. Se caracteriza por la aparición inicial de dolores de tipo cólico, muy intensos, que van seguidos de diarrea sanguinolenta copiosa, que tiñe las heces (en ocasiones pueden medirse varios gramos de sangre en las heces). Por lo general, no se observa fiebre, pero puede haber vómitos y, aproximadamente, un 5-10% de los pacientes progresan hacia el SUH.

 

Síndrome urémico-hemolítico. El SUH posee consecuencias muy graves. Es habitual la aparición súbita de anemia hemolítica, trombocitopenia y fallo renal (lo que puede requerir diálisis e incluso transplante), aproximadamente 1 semana después de la colitis hemorrágica. Tanto la colitis como la nefropatía se asocian con cambios microangiopáticos característicos en el intestino y riñones respectivamente, probablemente el resultado de un daño selectivo en el endotelio vascular causado por las toxinas SLT circulantes, que son capaces de unirse a los receptores glicolípidos de los glóbulos rojos humanos. Niños y ancianos son, por lo general, las víctimas habituales de este proceso; en algunos casos se producen lesiones a nivel del SNC que son origen de crisis convulsivas, pudiendo llegar al coma y conducir a la muerte. Por lo general, las complicaciones del SNC son un importante factor predictivo de la mortalidad, cuya tasa oscila entre 5-10%.

 

Púrpura trombocitopénica trombótica. Es muy rara. Presenta un cuadro clínico parecido al anterior, al que se suman los síntomas derivados de la presencia de coágulos en el encéfalo. En este caso, no existe preferencia por edad o tipo de individuo.

 

Como se ha señalado, las infecciones por 0157:H7 no siempre son agudas; en algunos casos son autolimitantes y no necesitan de ningún tipo de tratamiento, habiéndose detectado incluso infecciones totalmente asintomáticas. La población más susceptible está formada por niños y ancianos, siendo el verano la época en la que se producen el mayor número de casos. El tratamiento antibiótico, en general, no es efectivo e incluso algunas observaciones indican que puede agravar el estado del enfermo al potenciar la producción de toxinas SLT.

 

II. Patogenicidad. Factores de Virulencia

 

La patogenicidad de E. coli 0157:H7 y de los ECEH en general, parece estar asociada con la presencia de la presencia de distintos factores de virulencia.

 

1.-Adhesinas fimbriales

 

Al contrario que en ECEP, en ECEH las adhesinas fimbriales no se conocen bien por el momento. En ECEP se conoce la participación de pilis de unión de tipo IV, codificados por genes per plasmídicos. Su expresión esta regulada por la fase de crecimiento, temperatura, iones de calcio. Parece que BFP no está presente en ECEH. Su ausencia podría reflejar el origen evolutivo de las cepas ECEH a partir de ECEP deficientes en EAF. Los EHEC pueden poseer un pilus todavía no descrito que también funciona en la colonización.

 

2.-La intimina

 

Es una proteína de membrana externa de 102 kDa, codificada por un gen cromosómico (gen eae) que sustancia la unión íntima a las células intestinales; es por tanto, una adhesina no fimbrial. La intimina está implicada directamente en el ataque y producción de la lesión A/E causada por ECEH en el intestino, aunque no se produce por todas las cepas y en consecuencia no es un marcador adecuado de ECEH. Se ha sugerido que sólo las cepas de ECEH en posesión de los genes cdv419 y eae serían capaces de causar colitis hemorrágica y SUH; en relación con ello, el 100% de las cepas de E.coli 0157:H7 poseen ambos genes, frente a menos del 30% de cepas no 0157.

 

3.-Toxinas

 

E. coli 0157:H7 produce algunas toxinas realmente muy potentes. Ratones inoculados con sobrenadantes filtrados de cultivos, manifiestan al tercer día parálisis de las extremidades posteriores, dificultad respiratoria y muerte. El mismo efecto puede observase también en conejos. Las toxinas son citotóxicas para ciertas líneas celulares y enterotóxicas en asa ligada de conejo.

 

Las toxinas se refieren como SLT (Shiga-Like-Toxins) o VT (Verotoxinas) y se incluyen en dos tipos SLT-I y SLT-II. La SLT-I se parece estrechamente en su secuencia de aminoácidos, estructura y actividad, a la toxina Shiga de Shigella dysenteriae tipo 1; del mismo modo la secuencia nucleotídica del gen que codifica para ella es prácticamente idéntica a la del gen que codifica para la toxina de Shiga. En relación con ello, parece lógico, por tanto, que el antisuero anti-Shiga neutralice también la actividad biológica de la SLT1.

 

En el caso de la SLT-II y sus variantes (IIvha, IIvhb, IIvp1 y IIvp2), aunque están estructural, genética y funcionalmente relacionadas con la SLT-I, sólo presentan una homología de secuencias en sus genes del 55-60%. Aunque estas se consideran "Shiga-Like Toxins", sus actividades biológicas no se neutralizan con un antisuero policlonal contra la toxina Shiga.

 

La gran mayoría de las cepas de E.coli enterohemorrágicos de origen humano y bovino producen SLT-I y/o SLT-II, mientras que las cepas de origen porcino, que causan la enfermedad de los edemas en esta especie, producen SLT-IIvp1. Excepcionalmente, se ha descrito la producción de SLT-I en cepas porcinas y de SLT-IIvp1 en cepas patógenas para humanos.

 

Aunque los dos tipos de toxinas son antigénicamente distintos, mantienen varias características comunes importantes:

 

Ambas son holotoxinas, y están constituidas  por una subunidad enzimática A (son toxinas de tipo A-B), de aproximadamente 33.000 Da, unida en forma no covalente con un pentámero (5 ó 6 subunidades) B, de aproximadamente 7.500 Da, que se encargan de fijar la toxina a los receptores celulares compuestos de glicolípidos (globotriosilceramida, Gb3, que constituye el antígeno Pk, ó Gb4).

Ambas toxinas actúan como N-glicosidasas, altamente específicas, capaces de inhibir la síntesis proteica en los ribosomas eucariotas, al inactivar catalíticamente la subunidad ribosomal 60S al liberar un residuo específico de adenina en el rRNA 28S.

Los portadores de los genes que codifican SLT-I y SLT-II son fagos, es decir que las cepas de E. coli 0157:H7 son lisogenizadas por uno o más bacteriófagos que codifican los genes estructurales para las toxinas. Se desconoce, actualmente, si todas las variantes de SLT-II están codificadas en el genoma de profagos.

La actividad biológica de SLT-I y SLT-II, así como de las diferentes variantes de ésta última, resulta muy similar a la actividad de la toxina de Shiga. Son citotóxicas sobre células Vero y algunas también lo son sobre ciertas líneas de células HeLa. Son letales para ratones adultos cuando se inyectan intraperitonealmente y poseen una ligera actividad enterotóxica en asas ligadas de intestino de conejo.

 

 

En el cuadro siguiente, se resumen algunas de las características más destacables de estas toxinas:

 

Caracteres de las toxinas de E.coli 0157:H7

característica	SLT-I	SLT-II
naturaleza	proteica	proteica
PM (kDa)	70	88'5
subunidades	1ª:5B	1ª:5B
PM subunidades	A=32; B=7'7	A=35-33'135; B=10'7-7'817
codificación	fagos temperados	fagos temperados
receptores celulares	glicolípidos (Gb3)	glicolípidos (Gb3)
actividad intracelular	ARN glicosilasa e inhibición de la síntesis proteica	ARN glicosilasa e inhibición de la síntesis proteica
actividad enterotóxica en ileon de conejo	moderada	moderada
IMT (Infant Mouse Test)	no	no
actividad neurotóxica y letal en ratones	sí	sí
líneas celulares sensibles	Vero y HeLa	Vero y HeLa
neutralización anti-Shiga	sí	No
antisuero SLT-II	no	sí

 

 

3.- La hemolisina (enterohemolisina, EntHly).

 

Se produce por un alto porcentaje de cepas de E. coli ECEH y pudieran ser un buen marcador de las mismas, aunque su distribución y relación con la virulencia no se conoce. En un trabajo reciente, se investigaron 281 aislamientos de ECEH aislados de ganado bovino sano. 101 eran eaeA + y 108 negativos. Todos se investigaron en la capacidad de hemólisis en ágar sangre de caballo y ágar con eritrocitos lavados de carnero. Se utilizó PCR para las secuencias de las hemolisinas ECEH (tipos Ehly1, Ehly2 y a-hemolisina D). Entre los eaeA +, el 98% fueron positivos para secuencias de hemolisinas y fueron hemolíticos.

 

III. Patogénesis

 

Los E.coli ECEP/ECEH colonizan la mucosa del intestino delgado y grueso, y producen la lesión A/E característica. Experimentalmente ha podido comprobarse que E. coli 0157:H7 coloniza el íleon terminal y el ciego y el colon, produciéndose lesiones A/E, que son determinantes de la diarrea. En la patogénesis de la lesión principal, que termina con la necrosis del epitelio, rotura de los vasos sanguíneos y salida de sangre a la luz intestinal, participan directamente toxinas SLT.

 

III. a) Colonización y producción de lesiones (A/E) en el microvilli intestinal

 

Una amplia variedad de patógenos entéricos, incluyendo miembros de géneros como Shigella, Salmonella, Escherichia o Yersinia, poseen genes que codifican para numerosas proteínas implicadas en un mecanismo de secreción de tipo III, en el que participan hasta 20 proteínas, citoplasmáticas o de la membrana interna o externa. Estas complejas maquinarias no solamente secretan sus proteínas dianas, a través de la envoltura bacteriana, en el sobrenadante del cultivo, sino que también translocan, al menos alguna de ellas, directamente en las células hospedadoras infectadas (Stephens y Shapiro, 1996). Una vez dentro del citoplasma, estas moléculas efectoras bacterianas sirven para diferentes funciones, dependiendo de la estrategia utilizada por el respectivo patógeno.

 

La mayoría de estas bacterias subvierten el sistema de microfilamentos de sus células hospedadoras, epitelio. E. coli patógeno, de los patotipos ECEP y ECEH inducen reorganizaciones del sistema de microfilamentos para colonizar la superficie del epitelio intestinal. Las lesiones resultantes de la modificación denominada "pegado y raspado" (attaching and effacing, A/E) se caracterizan por la adherencia íntima y profunda de las bacterias a la membrana plasmática de las células intestinales, y el raspado y destrucción de los microvilli intestinales. En el citoesqueleto celular se observan cambios dramáticos y la bacteria aparece íntimamente adherida a la célula sobre un pedestal o basamento que incluye actina polimerizada, a-actinina, talina, ezrina y cadenas ligeras de miosina (Donnenberg et al., 1997). Los eventos de la transducción de señal son inducidos por los productos del sistema de secreción de tipo III, las proteínas Esps, que son esenciales para esta actividad. La adherencia íntima está mediada por la intimina.

 

Hasta finales de los años 80 y comienzo de los 90 no comenzaron a conocerse los cambios que afectan a los mecanismos y los productos de los genes bacterianos utilizados para inducir esta compleja lesión de la membrana de las células "de borde de cepillo" y así comenzar a comprender el mecanismo de la enfermedad diarreica. Especialmente en estos últimos 3-4 años ha tenido lugar una auténtica explosión de nuevos datos, que han revolucionado algunos conceptos básicos de las bases moleculares de la patogénesis bacteriana en general y de los ECEH y ECEH en particular. Los principales avances han sucedido en el conocimiento de las bases genéticas de la formación de la lesión A/E, en la transducción de la señal, en la translocación proteica, en los receptores de la célula hospedadora y en la colonización intestinal. La mayor parte de la información se obtuvo primero a partir de ECEP y posteriormente ha podido comprobarse su similitud en ECEP.

 

El coordinador genético de todo este proceso es el locus del raspado y destrucción de los enterocitos (LEE) (McDaniel et al., 1995), una "isla de patogenicidad" (una región del genoma exclusiva de las cepas patógenas, que agrupa un número variable de genes de virulencia requeridos para la infección) de 36'5 kb, descrita primero en ECEP y presente también en ECEP, Hafnia alvei, Citrobacter rodentium y otros E.coli A/E patógenos para una amplia variedad de animales.

 

El locus LEE completo es, en sí mismo, suficiente para producir la lesión A/E y la secuencia completa de genes para ECEH ha sido determinada muy recientemente (Parna et al., 1998). Igual que en el caso de ECEP, están presentes 41 genes ORF (open reading frames) que codifican más de 50 aminoácidos, que pueden organizarse en tres regiones principales, con funciones ya conocidas, prácticamente en su totalidad.

 

La región media contiene los genes eae (que codifican para la adhesina intimina, que mediatiza la unión íntima característica) y tir (que codifica para la proteína Tir, llamada EspE en ECEH, un receptor para la intimina que esta translocado en las células hospedadoras mediante un sistema de secreción de tipo III), el producto de los cuales está implicado en la adherencia a las células epiteliales (la intimina también se une a otros receptores como b₁ integrinas y otros).

 

En posición anterior a los genes eae y tir están los genes esc que codifican para el sistema de secreción de tipo III (codifican las proteínas EscN; EscR,S,T,U,V; EscC,J.., que intervienen en el sistema III).

 

La tercera región principal del LEE está localizada hacia abajo del eae, y codifica varias proteínas que son secretadas vía sistema de secreción tipo III. Las más prominentes de estas proteínas son EspA, EspB y EspD. Durante la infección, la proteína EspA entra a formar parte de la estructuras filamentosas huecas, dispuestas como canales, sobre la superficie bacteriana. Estos apéndices son particularmente prominentes en los ECEH que todavía no han inducido la formación de los pedestales de actina lo que sugiere su requerimiento en las etapas iniciales del proceso de infección. (Ebel et al., 1999). La proteína EspD parece que es esencial, además, para la transducción de señales. Otra proteína secretada, EspF, está codificada hacia abajo del gen espABD, al final del LEE.

 

Análisis mutacionales llevados a cabo en ECEP han revelado que éstas proteínas secretadas son esenciales para el proceso A/E, pero todavía se sabe poco acerca de su localización o de su función durante la infección.

 

III.b) La producción de lesiones A/ y la Diarrea

 

Inicialmente, proteínas secretadas (EspA, EspB y EspD), codificadas en el locus LEE interactúan con proteínas chaperon específicas en el citoplasma bacteriano. Más tarde, los componentes del sistema de secreción de tipo III (proteínas Esc) y EspA forman un dispositivo "en canal" (translocón) que comunica directamente la bacteria con el citoplasma celular y que sirve para la translocación de EspB, Tir (EspE) y posiblemente otras proteínas en el interior de la célula hospedadora. El translocón adopta la forma de un tubo hueco que contacta directamente con la superficie de la célula. La energia para este proceso se piensa que está proporcionada por la proteína EscN.

 

Después, la proteína Tir es fosforilada (sólo en el caso de ECEP) sobre residuos de tirosina en la célula hospedadora e insertada en la membrana plasmática. La intimina (el producto del gen eae) es insertada en la membrana externa de la bacteria. Donde se une a Tir (EspE) y posiblemente a integrinas b1 o a otros receptores.

 

La expresión de numerosos genes LEE está controlada por el activador transcripcional per, que está codificado en un plásmido de aproximadamente 60 MDa, que lo poseen la mayoría de los ECEP/ECEH. Este per, en ECEP, codifica también pilis de unión de tipo IV.

 

Dentro de la célula epitelial del intestino, el Tir (EspE) translocado junto con proteínas efectoras todavía no identificadas, transducen señales que inducen la rotura y sirven como un nucleador de los componentes del citoesqueleto, incluyendo la actina, a-actinina, talina y ezrina, lo que conduce a la formación de pedestales, soportes o basamentos de la célula hospedadora, sobre los que se acomoda la bacteria.

 

Como señalábamos antes, EspB y tal vez otras proteínas bacterianas, es translocada en el interior de la célula hospedadora, donde se estimulan numerosas respuestas, incluyendo la activación de la protein-quinasa (PKC), la fosfolipasa C (PLC) y la quinasa de las cadenas ligeras de la miosina (MLK), las cuales conducen a la activación de la secreción de Cl-, producción de inositol 1,4,5-trifosfato (IP3) y diacilglicerol (DAG), y a la apertura de las uniones intercelulares, respectivamente.

 

El factor de transcripción nuclear NF-kB es activado por una quinasa todavía no identificada y translocado al núcleo, donde activa la producción (transcripción) de interleucina 8 (IL-8). Los polimorfonucleares (PMNs), que han transmigrado en respuesta a la producción de IL-8, pueden liberar 5?AMP, que es convertido en adenosina, que luego se une a un receptor adenosina, todo lo cual estimula la secreción de Cl^-.

 

Los primeros estudios sobre la transducción de señales mejoraron la explicación que se poseía sobre los mecanismos por los que los ECEP (y ECEH) inducían la rotura del citoesqueleto celular, producían la vesiculación de la membrana y el raspado y destrucción de los microvilli del borde celular. Inicialmente, se propuso que los microorganismos producían estos cambios a través de la señal de calcio y de la activación de proteínas calcio-dependientes, lo que provocaba la rotura de la actina en el núcleo del microvilli. Más recientemente han surgido muchas dudas acerca de esta explicación, pues estos mecanismos no explican la naturaleza muy localizada de los reordenamientos citoesqueléticos inducidos en ECEP y ECEH; más bien parece que la lesión A/E tiene lugar en ausencia de cualquier señal de calcio, sugiriéndose que los cambios observados en principio son en realidad efectos citotóxicos reflejo, más que eventos de señal específicos, asociados con la formación de la lesión A/E.

 

La translocación localizada de efectores protéicos específicos proporciona un mecanismo más obvio por el que ECEP y ECEH generan respuestas de transducción de señales localizadas. La señal o señales, y los mecanismos responsables de la rotura del citoesqueleto, todavía no se conocen. Parece que la translocación de proteínas efectoras EspB, Tir/EspE u otras proteínas codificadas por LEE, inducen alteraciones del citoesqueleto únicas, y altamente específicas en la localización, implicadas en la formación de la lesión A/E de un modo independiente del calcio. También, la actividad de la proteína quinasa estimula la formación de la lesión A/E, al igual que los cambios que suceden a este hecho, y que ya han sido comentados.

 

Las distintas respuestas del hospedador a la infeccion por EPEC o EHEC puede conducir a la diarrea por varios mecanismos posibles:

 

1º) Un mecanismo común de la diarrea en EPEC y EHEC es la vía de la secreción activa de iones Cl^-, en la que (como hemos visto) participan varios factores como la activación de la PKC, PLC y MLK. La presencia de PMN del lumen, inducidos por la infección, puede activar el receptor apical de adenosina de las células epiteliales del intestino, conduciendo también a una secreción de Cl^-.

 

2º) La activación de la quinasa de las cadenas ligeras de la miosina conduce a la apertura de uniones y al incremento de la permeabilidad intestinal.

 

3º) Finalmente, la pérdida de área de absorción resultante del "raspado" del microvilli puede también contribuir a la diarrea.

 

El carácter hemorrágico de la diarrea, viene dado, por otra parte, por el resto de factores de virulencia de ECEH, en especial toxinas SLT que se liberan en el intestino, pasan a la sangre y causan daños en el epitelio vascular, induciendo después una coagulación intravascular local y una acumulación de fibrina en el SNC, en el tubo digestivo y en los riñones. Todo esto puede conducir a un daño intestinal, renal, cerebral o multisistémico, característico del SUH.

 

Bibliografía