Descripcion

ACTIVAR EL METABOLISMO MINERAL: UNA ALTERNATIVA AL TRATAMIENTO HORMONAL DE LA OSTEOPOROSIS

Dr. Francisco Tortuero Cosialls

Académico de Número de la Real

Academia de Ciencias Veterinarias

17 de diciembre de 2003

Breves consideraciones se la osteoporosis, su prevención y tratamiento.

En el hueso maduro, sea de un adulto o de un anciano, existe una constante actividad de los osteoblastos (que construyen) y los osteoclastos (que hidrolizan y disuelven el material óseo existente). Durante los primeros 40 años de vida este tejer y destejer de las células óseas se mantiene equilibrado, pero a partir de los 40 años la destrucción comienza a ser mayor que la construcción, y el hueso y las articulaciones se deterioran en mayor o menor grado. De modo que la osteoporosis,  en realidad, es un fracaso metabólico del tejido óseo a largo plazo.

Si la pérdida de masa ósea no es excesiva la osteoporosis puede considerarse como ?normal?. Pero si aquella es exagerada  se transforma en una entidad patológica grave. De tal gravedad que cuando la esperanza de vida sea de 90 años el 30% de las mujeres y el 20% de los hoes tendrán fracturas de cadera. En la actualidad, esas fracturas óseas afectan al 9 por mil de las mujeres y al 3 por mil de los hoes que padecen osteoporosis.

Esta, por otra parte, causa  mayor número de muertes en la mujer que el cáncer de mama y de útero. De ahí su gran repercusión social y económica. 

La osteoporosis, problema complejo

En el desarrollo y evolución de este proceso degenerativo concurren factores múltiples y de muy diversa naturaleza. Muchos de estos factores son difíciles de controlar. Otros, imposibles de evitar. A modo de resumen se pueden citar:

Genéticos (mujer blanca, de cabello fino, delgada).

Ambientales (vida sedentaria, abuso del tabaco y del alcohol, mujeres que han dado de mamar, bajo consumo de calcio y escasa exposición al sol).

Estado menstrual: Post-menopausia (mayor riesgo cuanto más temprana).

Tratamientos prolongados con glucocorticoides, tiroxina y anticoagulantes.

Reumatismo (artritis reumatoide, espondilitis anquilosante).

Enfermedades gastrointestinales y hepáticas graves (enfermedad de Crohn, enfermedad celiaca, gastrectomía y hepáticas crónicas).

Prevención y tratamiento de la osteoporosis

Anticipemos que el tratamiento de la osteoporosis es difícil, complejo y dista mucho de ser satisfactorio, siendo necesario iniciar el mismo antes de que la destrucción de la estructura ósea sea irreversible. La prevención por tanto, como en otros procesos degenerativos, es la base del tratamiento eficaz.

Las primeras medidas preventivas serán aquellas que intenten evitar el efecto negativo de los factores de riesgo. El problema reside en que no siempre es posible adoptar las más eficaces  porque, con frecuencia,  no es fácil identificar aquellos.

Algunas de las opciones más recomendadas para el tratamiento de la osteoporosis son las siguientes:

Terapia estrogénica.

Es la medida más experimentada y posiblemente la más eficaz. Sin embargo, cuando el médico se decide por esta opción ha de considerar cuatro hechos importantes:

1º). La máxima efectividad del tratamiento estrogénico solo se consigue si se inicia inmediatamente después de la menopausia para prevenir un cuadro que suele evidenciarse hacia los 70-80 años.

 2º.) La administración de estrógenos solo es eficaz si el tratamiento se prolonga por periodos de tiempo superiores a los siete años.

3º.) Uno de los inconvenientes del tratamiento hormonal es que al dejar de tomar los estrógenos, la masa ósea recuperada inicia un rápido descenso quedando en valores similares a los que se apreciaban al inicio del mismo.

Quiere esto decir que todavía se desconoce el beneficio / riesgo del tratamiento hormonal. Algo similar sucede con la calcitonina.

4º.) En la actualidad, el mayor problema del tratamiento estrogénico surge al comprobarse que las mujeres tratadas tienen muchas más posibilidades de padecer cáncer de mama o de útero. Esta afirmación se basa en un estudio publicado recientemente en el Journal of the American Medical Association y en el que se llega a la siguiente conclusión:

?El beneficio de la terapia estrogénica en la incidencia de fracturas no supera a los riesgos que conlleva en la presencia de enfermedad cardiovascular y cáncer de mama, incluso en las mujeres con mayor peligro de fracturas óseas?.

A partir de este estudio se han encendido todas las alarmas.

Calcitonina.

La calcitonina retrasa la desmineralización del hueso y su eficacia es similar a la de los estrógenos, siendo menores sus efectos indeseables. No aumenta el riesgo de cáncer de mama ni el de útero. Sin embargo, existen datos que cuestionan la eficacia de la calcitonina intranasal en mujeres con menopausia reciente. Se suele administrar simultáneamente con un suplemento de calcio para evitar hiperparatiroidismo secundario.

c)         Calcio.

Durante muchos años la utilidad de los suplementos cálcicos en la prevención de la osteoporosis ha sido cuestionada. En la actualidad se aprecia un cierto cambio en la conveniencia de recomendar estos suplementos. Porque si bien es cierto que en los primeros años post-menopausia su eficacia es menos aparente, a la larga sus efectos son importantes. Se recomienda una dosis diaria de 1500 mg repartidos en varias tomas para facilitar su absorción, teniendo en cuenta que en los ancianos esta se encuentra disminuida.

d)            Bisfosfonatos

Son estructuralmente análogos a los pirofosfatos que forman la estructura del hueso. Se absorben y depositan sobre los cristales de hidroxiapatita, impidiendo su resorción al inhibir la acción destructora de los osteoclastos.

De los seis compuestos disponibles en nuestro país el que ha demostrado más eficacia, en términos de aumento de densidad ósea y menor riesgo de fracturas, es el alendronato.

Un inconveniente general de los bisfofonatos es que se absorben mal, debiendo tomarse de pie y con un vaso de agua para prevenir posibles casos de esofagitis.

e) Fluor

Es otra de las opciones que en los últimos años se recomienda para el tratamiento de la osteoporosis. actúa estimulando a los osteoblastos para una mayor elaboración de tejido óseo. No conviene sobrepasar los 50 mg de fluor por día ya que con dosis mayores las cifras de fracturas vertebrales aumentan.

Activar el metabolismo mineral es posible

Después de estas palabras sobre  la importancia de la osteoporosis y su tratamiento, así como de la inquietud que ha creado el empleo de estrógenos, voy a referirme al tema fundamental de esta conferencia.

La propuesta que el título recoge como alternativa quizá sea demasiado pretenciosa y habría de considerarse en mayor medida como tratamiento complementario.

Fundamentos de esta propuesta alternativa o complementaria son los siguientes:

1º): A partir de los 55-60 años tanto la actividad enzimática digestiva, como la función del epitelio intestinal, y por tanto el proceso de absorción inician un paulatino declive.

2º): La absorción del Ca disminuye

Con la edad.

-   Cuando la concentración de vitamina D en el intestino o en los tejidos es insuficiente.

Con la ingestión de alimentos vegetales ricos en fibra, ácidos oxálico y cítrico o cuando el pH intestinal es inadecuado.

La absorción del Ca, por el contrario, se ve favorecida

Con la presencia de lactosa en el intestino.

Cuando la flora láctica está equilibrada, manteniendo de este modo un pH  favorable en el medio intestinal.

3º): La regulación o equilibrio del calcio plasmático depende fundamentalmente de la hormona paratiroidea y de la calcitonina u osteocalcina, antagonista de los efectos de la anterior. De modo que mientras aquella hace aumentar el calcio en sangre la calcitonina lo disminuye al bloquear o detener la absorción del calcio del hueso.

Junto a estas dos hormonas la vitamina D tiene una marcada influencia sobre los niveles del calcio total y del calcio ionizado en la sangre.

De acuerdo con los supuestos anteriores, la activación del metabolismo mineral, dirigida a la prevención y tratamiento complementario de la osteoporosis y de la artrosis degenerativa que con frecuencia la acompañan es posible a través de: a) la absorción intestinal, b) el metabolismo del calcio, c) el metabolismo articular a nivel de los mucopolisacáridos, del condroitín sulfato y de ciertos aminoácidos, especialmente  la hidroxiprolina.

Mejora de la absorción intestinal

A partir de los 50 años el epitelio intestinal inicia un lento proceso de involución que implica una disminución en la absorción de determinados nutrientes. A ello se asocian cambios en la flora intestinal que modifican en cierto modo la producción de sustancias y metabolitos favorables o nocivos para la salud. Después de esta edad, el propio proceso oxidativo a nivel celular aumenta, y las necesidades en antioxidantes naturales se acrecientan de modo simultáneo.

Regenerar en parte la flora y el epitelio del intestino parece viable mediante la colonización de lactobacilos y bífidobacterias capaces de salvar la barrera gástrica, resistir la acción de las sales biliares y tener capacidad de adherencia y multiplicación en los "loci" epiteliales. De este modo, se consigue una respuesta favorable, que  en el terreno experimental, se refleja por:

Aumento de la flora láctica y disminución de coliformes y clostridios en la flora intestinal.

Mayor producción de ácidos orgánicos (acético, propiónico, butírico).

Aumento de la respuesta inmune local y regeneración de parte de los elementos de los "microvilli" (lisosomas, fagosomas, etc.).

Disminución del pH fecal, así como del amoniaco y  de los fenoles libres  en sangre.

Aumentar la absorción del calcio.

Los mecanismos que regulan la absorción del calcio varían del intestino delgado al intestino grueso. De ahí que sea conveniente hacer esta diferenciación.

a) A nivel de intestino delgado.

Liberado el ion calcio en la luz intestinal, su absorción se inicia en el duodeno y se prolonga a lo largo del yeyuno e íleon. Una parte del calcio se absorbe por difusión; otra parte, la de mayor cuantía, solo puede absorberse si la presencia de vitamina D es suficiente como para formar la proteína transportadora necesaria para vehicular el calcio hasta los distintos tejidos.

Excepto en las personas sensibles a la lactosa, ésta se considera como uno de los factores que influyen favorablemente en la absorción del calcio, debido en parte al ácido láctico formado al final de su metabolismo y al descenso subsiguiente en el pH intestinal, facilitando la formación de complejos solubles entre la lactosa residual y el ion calcio liberado. De esta manera, se favorece la difusión directa del calcio a través del epitelio intestinal. 

Sin embargo, este efecto, bien comprobado en animales de experimentación, no puede dejar de ser cuestionado en humanos. Lo que es evidente es que la normalización de la flora láctica intestinal y la restauración del epitelio entérico favorecen la absorción del calcio de modo directo e indirecto. Por otra parte, conviene no olvidar que la actividad de la lactasa en el intestino va disminuyendo notablemente a lo largo de los años, y que la recuperación de la flora láctica aumenta esta actividad enzimática permitiendo una mayor utilización metabólica de la lactosa  e indirectamente del calcio.

b) En el intestino grueso.

Cuando hablamos de la absorción del calcio en el intestino grueso una pregunta parece inevitable: ¿Qué importancia tiene esta parte del intestino en la absorción del calcio? Y la contestación es clara y, en cierto modo, sorprendente:

El intestino grueso puede representar el principal "locus" de absorción del calcio cuando se produce la fermentación ácida de la fracción no digerida de los carbohidratos de algunos alimentos. Es posible entonces  estimular la absorción mediante el intercambio intracelular de los iones H+ y Ca en el colon distal.

Una parte del calcio de los alimentos o de los suplementos de las sales de Ca, no absorbida en el intestino delgado, afluye al intestino grueso. Si aportamos un sustrato de fermentación no digerible, pero sí fermentable por la flora colónica, como por ejemplo los fructooligosacáridos (FOS), al final de su proceso fermentativo, y como signo evidente del mismo, se produce un descenso en el pH del medio colónico. Durante la fermentación de los FOS se liberan cantidades importantes de ácidos grasos de cadena corta (acético, propiónico, butírico) que tienen un efecto trófico sobre el epitelio intestinal.

El efecto positivo de los FOS sobre la absorción de calcio, comprobado en el hombre adulto  y en pruebas de balance en ratas y humanos, parece estar relacionado con el descenso en el pH del contenido intestinal. Sin embargo, se desconoce el mecanismo de acción por el cual se produce este efecto. Puede ser por una mayor presencia intracelular de los iones H⁺ y Ca en el colon distal o por otros mecanismos no establecidos. Pero lo que no cabe duda, después de los trabajos de algunos autores, es que cuando a ratas ovariectomizadas, empleadas como modelo de osteoporosis, se administra una dieta conteniendo oligosacáridos y determinadas cepas de bifidobacterias el pH del contenido cecal disminuye y la resistencia del fémur a la fractura aumenta debido a la mayor absorción del calcio.

Aumentar la eficacia de la calcitonina

Decíamos anteriormente que la calcitonina actúa como regulador de la mineralización del hueso. Sin embargo, la calcitonina u osteocalcina para ser eficaz ha de experimentar un proceso de g-carboxilación, de manera que si no se encuentra totalmente carboxilada, la densidad del hueso disminuye y aumenta el riesgo de fractura osteoporótica. Una evidencia de esta aseveración es el hecho de  que en una mujer joven el 70-80% de la osteocalcina se encuentra carboxilada, mientras que en una mujer postmenopaúsica únicamente lo está el 60%.

Ahora bien, para que esta g-carboxilación sea posible y plenamente eficaz se requiere la presencia de cantidad suficiente de filoquinona (vitamina K). En la mujer postmenopaúsica las subdeficiencias en esta vitamina son frecuentes. Pero han sido investigaciones recientes  las que han demostrado que tanto las jóvenes como las personas mayores no ingieren con los alimentos suficiente filoquinona como para conseguir la máxima g-carboxilación de la osteocalcina. De ahí la necesidad de la suplementación diaria de filoquinona para aumentar la osteocalcina carboxilada en sangre, disminuyendo de este modo el riesgo de fractura de caderas.

Favorecer la actividad de los osteoblastos, fibroblastos y la movilidad articular

Con mucha frecuencia, y de modo especial en los ancianos, la osteoporosis se acompaña de  procesos degenerativos articulares que dificultan extraordinariamente su tratamiento. Por ello, dentro de lo posible, ha de favorecerse no sólo la actividad de los osteoblastos, sino también la de los fibroblastos y la movilidad articular. En este aspecto, en términos de nutrición y metabolismo, no en términos farmacológicos, determinados nutrientes y sustancias afines  son necesarios para el proceso de reactivación. Así, por ejemplo, se ha comprobado que cuando el aporte de cobre en la dieta es inferior a 2 mg/Kg la actividad osteoblástica disminuye, siendo necesario aumentar a 3-4 mg su concentración en el alimento. Otro ejemplo, no infrecuente, es la administración de dosis altas de vitamina C ya que un exceso de esta vitamina disminuye el cobre en sangre e, indirectamente, su efecto osteoblástico. Por otra parte, estudios recientes llevados a cabo en mujeres postmenopáusicas revelan que un nivel elevado de retinol (>1,5 mg/día) en la dieta disminuye la densidad ósea y aumenta el riesgo de fractura de caderas.

En este apartado he de hacer una referencia especial al papel del selenio en el proceso de regeneración de fibroblastos y osteoblastos ya que su presencia  como selenocisteína en los puntos activos de la glutationperoxidasa (GPX) y  de la tetraiodotironina-5- diodinasa hace disminuir, por un lado, la formación de hidroperoxidos y radicales libres y, por otro, la tetraiodotironina-5 convierte la prohormona tiroxina a su forma biológicamente activa e indirectamente a la formación de calcitonina.

Por último, es oportuno hablar de los antioxidantes en estos procesos artrósicos. La importancia que se otorga actualmente a los antioxidantes no es nueva. Ya en 1978, y posteriormente en diversas publicaciones, se ha venido advirtiendo de que pacientes con enfermedades o síntomas reumáticos tienen mayores necesidades en antioxidantes que las personas sanas. Estas investigaciones sirvieron para que en 1995 se realizara un estudio prospectivo de 20 años en 1.419 personas y se llegara a la conclusión de que su "status" antioxidante era bajo y que esta situación debería considerarse como factor de riesgo de la artrosis reumática y otros procesos degenerativos articulares.

Por ello, y aún cuando en su etiología nada tienen en común los procesos artrósicos de carácter reumático con la osteoporosis lo cierto es que ambas patologías suelen coexistir y que la movilidad articular en uno y otro caso solo se alcanza por la restauración o potenciación de procesos metabólicos en los que están implicados sustancias nutritivas y antioxidantes diversos. Por esa razón, los autores de los trabajos a los que nos hemos referido comprobaron una notable mejoría en pacientes a los que se administró un preparado conteniendo selenio, vitamina E, b-caroteno y zinc. Posiblemente esta mejoría pudiera atribuirse a una disminución en la formación de radicales libres, a la  biosíntesis de citoquina y eicosanoides, o a la inhibición parcial de la actividad linfocitaria.

Siguiendo mi inveterada costumbre de ser breve en estos actos he de concluir.

A lo largo de esta exposición he pretendido sentar las bases para un tratamiento complementario de la osteoporosis junto a las medidas tradicionalmente útiles. He hablado también de la importancia de diversos micronutrientes y antioxidantes en los procesos degenerativos articulares. Espero y confío que en un futuro no muy lejano el tratamiento que se propone contribuya a mejorar el estado de salud de las personas mayores.

Muchas gracias.

Contenidos

	Nombre	Fecha de publicación	Precio
	Activar el metabolismo mineral: una alternativa del tratamiento hormonal de la osteoporosis	2003-12-17	Gratuito

Comentarios