Descripcion

CORIOMENINGITIS CLAMIDIAL

(Una enfermedad autoinmune)

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Discurso de

rtura del Curso 2002-2003 Dr. D. Andrés Blanco Loizelier Académico de Número

09-10-2002

            Sean mis primeras palabras de agradecimientos al Sr. Presidente y a su Junta de Gobierno por tener el alto honor de dar la Conferencia Inaugural del Curso 2002-2003 de esta Real Academia.

            Antes de entrar en materia y como justificación del tema elegido, me permito recordarles, que durante las dos últimas décadas de mi actividad profesional la dediqué en su mayor parte, al estudio de las Clamidiosis Animales, sirviendo de referencia los 24 artículos sobre estos temas publicados en revistas profesionales.

A pesar de mi jubilación he seguido intrigado sobre la patogénesis de estas infecciones, siguiendo los avances en esta materia, por medio de la bibliografía internacional.

Al aplicar estos conocimientos a la revisión de nuestros estudios hemos llegado a la conclusión de que la mayoría de los procesos clamidiales de nuestros animales domésticos son la consecuencia de una infección persistente de la Chlamydia psittaci en el plexo coroideo y sus aledaños (meninges, ventrículos, epéndimo), y el desencadenamiento, en estas estructuras de reacciones inmunopatológicas de hipersensibilidad de tipo III (fenómeno de Arthus).

            Esta constatación, nos permite incluir la coriomeningitis clamidial, entre las enfermedades autoalérgicas o autoinmunes.

Siendo estas enfermedades tema de actualidad y de gran interés científico me siento, casi obligado, a informarles sobre los hechos básicos que lo demuestran.

            La aparición de infecciones clamidiales en nuestros animales domésticos, es relativamente reciente. En los años 1966-67  denunciamos, por primera vez en España, la presencia del aborto clamidial ovino, presente endémico en muchos países Europeos bajo la falsa denominación de aborto vírico.

            Desde aquellas fechas, hemos asistido a la aparición y difusión de procesos clamidiales en casi todas las especies animales domésticas, esta difusión sugiere la importación de ganado portador de alguno de los países infectados, y la difusión de una estirpe agresiva de la Chl. psittaci en poblaciones animales vírgenes.

Esta situación no solo ha favorecido su difusión sino que se ha establecido en algunas especies (ovina y caprina) con carácter enzoótico, pero considero que en el futuro y probablemente debido al establecimiento de la inmunidad colectiva, se restituya su carácter esporádico.

            Esta situación epidemiológica nos ha facilitado el estudio de estos procesos por la abundancia de material patológico pero no podemos olvidar la inestimable ayuda científica y material del Convenio INIA - USDA y la entusiasta actuación de nuestros equipos colaboradores.

            Para facilitar la exposición de la patogénesis de la coriomeningitis clamidial vamos a recordar, brevemente algunas de las propiedades esenciales de estos agentes.

            Las clamidias se consideran bacterias por poseer una membrana celular análoga a las bacterias Gran negativas, pero su incapacidad de desarrollarse en ausencia de células vivas, las relaciona con los virus y Rickettsias, recibiendo distintas denominaciones como Neorickettsias, Miyagawanellas, Bedsonias, agentes del grupo linfogranuloma-psitacosis.  Por el momento se clasifican en el orden Chlamydial, en solo género Chalmydiaceae y dos especies la Chl, trachomatis y la Chl. Psittaci. Tenemos stras reservas sobre las designaciones Chlamydophila psittaci y Chl. abor.

            La infección clamidial se inicia, por el llamado corpúsculo elemental (C.E.), que representa la forma madura e infectante: se trata, de una partícula de 0,2 a 0,4 micras.  Posee un núcleo denso, numerosos ribosomas, y una membrana bilaminar de constitución química compleja, formada por fosfolípidos, lipopolisacáridos y glucoproteínas que se designan con el anagrama de MOMP (Major outer membrane protein), representa el antígeno característico de especie. 

El C.E. una vez que penetra en la célula hospedadora se sitúa en una vacuola mediante un proceso de invaginación (endocitosis).  Seguidamente y durante unas horas se reorganiza su estructura interna, aumenta de tamaño y se transforma en el cuerpo inicial (C.I.).  Este es un esferoide de 0,8 a 1,6 micras de diámetro de estructura interna reticular (C.R.), que contiene fibrillas nucleares.  El C.I. representa la forma vegetativa y aparentemente no infecciosa, se multiplica por simple división.  Las células hijas formadas continúan dividiéndose, para finalmente reducir su tamaño formando (C.E.) maduros e infecciosos.  Los C.E. se liberan por ruptura de la vesícula y de la célula hospedadora, invadiendo otras nuevas repitiéndose el ciclo.

            Entre las infecciones provocadas por la Chl. psittaci,  la más conocida es la psitacosis enfermedad que padecen las aves psitacinas, las palomas, patos y pavos entre otras.  Accidentalmente son infecciosas para el hombre en que originan neumonías y encefalomielitis.  A petición del Dr. Jiménez Díaz, hemos aislado una estirpe de la Chl. psittaci del líquido cefalorraquídeo de un veterinario que padecía meningitis, pero desconocemos la fuente de contagio.

            Destacamos las infecciones provocadas por la Chl, trachomatis causante frecuente de infecciones humanas por su localización en las mucosas oculares y genitales, dando lugar a diversos procesos: tracoma, conjuntivitis, queratitis, endometritis, cervitis, salpingitis y epididimitis.

En estos dos últimos decenios se han realizados sensibles avances en el conocimiento de este agente, particularmente en cuanto a su composición química, estructura antigénica y serología (16 variantes serológicas).  Pero destacamos en particular, los estudios referentes a la naturaleza de los receptores celulares de estos agentes y sus epitopos.  Es de desear en el futuro se realicen estudios similares sobre la Chl. psittaci.

Se trata de una enfermedad multifactorial que afecta a todas las especies animales domésticas, originada por una infección persistente de la Chl. psittaci en el plexo coroideo y sus aledaños (meninges, ventrículos y epéndimo), en cuyas estructuras tiene lugar el desencadenamiento de reacciones inmunopatológicas de hiposensibilidad de tipo III (Fenómeno de Arthus) ADCC (antibody dependent cell mediated cytotoxicity).

            Esta enfermedad es asintomática y multifactorial entre los que destacaremos los siguientes factores:  genéticos, fisiológicos, virulencia, tropismo, especie animal, sexo, vías de contagio y respuesta inmunitaria.

            Como el plexo coroideo constituye la diana principal de la infección clamidial, considero oportuno recordar las características esenciales de esta estructura.  El plexo está formado, por pliegues de la piamadre, muy vascularizados, que se proyectan en el interior de los ventrículos.  Histológicamente esta formado por tejido conjuntivo laxo, revestido de un epitelio cúbico de células con numerosas microvellosidades irregulares y cuyo citoplasma es muy rico en mitocondrias.  Los endotelios de los capilares sanguíneos son de tipo fenestrado.  La función principal de los plexos, es la secreción del líquido cefalorraquídeo que rellena las cavidades y los espacios perivasculares.  Este líquido tisular tiene que atravesar el epitelio cúbico donde quedan retenidas algunas macromoléculas y por ello se considera la existencia de una barrera hemato-encefálica.

            Podemos considerar como coriomeningitis clamidial todo una serie de procesos, algunos considerados como entidades específicas como: la encefalomielitis esporádica bovina, las llamadas encefalomielitis equina, ovina, caprina, etc. y muy posiblemente el aborto epizoótico bovino e incluso el aborto clamidial ovino y caprino.

            Como modelo de la coriomeningitis clamidial hemos elegido el caballo por dos razones principales:  se trata de la primera referencia de esta enfermedad en esta especie, y por otra, ante la duda despertada en algunos veterinarios sobre el papel de la Chl. psittaci, ya que la consideran como un germen de salida de una infección vírica principal.

            En 1968 dos compañeros y amigos, del Laboratorio y Parque Central de Veterinaria Militar (de tan grato recuerdo), los Tenientes Coroneles Veterinarios D. Miguel Martín y D. Ángel Morales, me sugirieron la posibilidad de que la llamada ?hepatoencefalitis? detectada en los équidos del Ejército, Guardia Civil y Policía Armada, pudiera tener relación con la entonces llamada bedsoniasis (hoy Clamidiosis).  A partir de aquella fecha mantuvimos una estrecha colaboración que nos ha permitido analizar un centenar de focos de esta enfermedad.

            Utilizamos también el caballo como modelo, porque los síntomas y lesiones son más acusados, probablemente debido a su larga duración, pero señalaremos las diferencias mas acusadas registradas en el resto de las especies animales.

            Las infecciones clamidiales animales en la mayoría de las especies cursa de una forma asintomática y únicamente detectable por la presencia en su suero de anticuerpos anticlamidiales.

            Los cuadros clínicos varían de unas especies a otras en general poco expresivos, en el sentido que son comunes a otras infecciones, la diarrea, o el aborto y por discretos signos nerviosos: anorexia, temblores musculares, erizamiento de pelo, ataxias locomotrices y parálisis.

            La enfermedad se puede presentar durante cualquier parte del año, pero suele ser mas frecuente en invierno en los caballos y al final del verano y otoño en los ovinos y caprinos.

            Los cuadros anatómicos de los cadáveres son muy similares en todos los animales y se caracterizan por una fuerte congestión de las serosas y mucosas, abundantes colecciones seroso-hemorrágicas en las cavidades pleural y peritoneal.  Fenómenos congestivos en pulmón, hígado y sistema nervioso central, muy acusada en el plexo coroideo, y el líquido cefalorraquídeo presenta un aspecto sanguinolento.

            El hígado suele tener aspecto normal, pero en ocasiones está aumentado de tamaño, de consistencia blanda, debido a la degeneración grasa.  En el examen histopatológico se aprecian distintos grados de degeneración de los hepatocitos.  Tanto en este órgano como en el pulmón y riñón (de caballo, conejos y cabras), se observan formaciones intracelulares, basófilas, pleomorfas de 0,9 a 3-4 micras, son vacuolas que contienen glucógeno y restos de organículos celulares.  Es de destacar la congestión y el distinto grado de degeneración vacuolar o grasa de los hepatocitos, y la frecuencia de infiltrados linfocitarios.

            El pulmón se muestra muy congestivo, tanto en su superficie como en su parénquima.  Es frecuente registrar hemorragias en el surco coronario del corazón.

            En el examen histológico de los plexos coroideos, se constata una fuerte congestión, edemas, acusada citolisis de las células epiteliales, aglutinación de plaquetas, hemorragias, trombos, y agrupaciones de leucocitos polinucleares y de linfocitos, así como, una acusada reacción fibrosas perivascular.   En distintos puntos del cerebro y cerebelo se observan discretos infiltrados linfocitarios, fenómenos congestivos, gliosis, satelitismo, degeneración de neuronas y hemorragias en las paredes de los vasos del cerebro y cerebelo.

            En el examen ultramicroscópico de cortes con criostato del plexo coroideo, comprobamos en casi todas las especies (caballo, cobaya, cabra) colonias intracelulares de clamidias en sus diversas fases de desarrollo, algunas en desintegración.

            Las modificaciones histológicas registradas en el curso de la corioneningitis clamidial, tanto en la infección natural, como en la experimental son muy similares, en todas las especies animales y se caracterizan por una acusada neutrofilia en el proceso (1ª y 2ª semana), para ser sustituida por una linfocitosis que se mantiene hasta la muerte del animal.  Entre las modificaciones hematológicas destacan la hipergamaglobulinemia, trombocitopenia y aglutinación de plaquetas.

            A partir del plexo coroideo y anexos se han aislado 48 estirpes de la Chl. psittaci: 15 de caballo, 11 de origen bovino, 10 de caprino, 8 de conejos, 2 de perros y uno de rebeco.  El comportamiento biológico de estas estirpes es muy similar al de las 16 estirpes, aisladas de procesos abortivos.  En principio, consideramos que pertenecen  al mismo tipo, pero son necesarias comparaciones con otras estirpes de la Chl. psittaci  aisladas de distintos procesos y especies (aviares).

            La determinación de su capacidad infecciosa, se ha realizado en el saco vitelino de embrión de pollo obteniéndose valores que oscilan entre el 10^-7 al 10^-9 DL50 para la mayoría de las estirpes indistintamente de su origen.

            Para detectar la presencia de anticuerpos clamidiales en los sueros de las distintas especies animales recurrimos a la utilización de la reacción de fijación del complemento frente a un antígeno clamidial (MOMP), especifico de especie, registrando títulos variables, del 1/10 al 1/80.  En unos efectivos el número de reactores alcanza al 100 `por 100 de los animales, mientras que en otros solo alcanza al 30%.  Estas variaciones son debidas unas veces a la vía de contagio y otras a la fase de evolución de la infección.  En las fases muy avanzadas de la enfermedad, registramos un alto poder anticomplementario del suero que impide hacer una lectura correcta de la reacción.

            Insistimos en el hecho, repetidamente señalado, que la aparición de los anticuerpos clamidiales preceden, siempre, al desencadenamiento clínico de la enfermedad.  Este periodo lo podemos fijar en 3 ? 4 semanas en el cobaya común y el conejo, de 3 a 4 meses en las ovejas y cabras y de 7 a 9 meses para los bóvidos.  Es probable que en el caballo sea alrededor de un año.

            Es de destacar que son precisamente en las especies equinas y bovinas en las que se registran los máximos concentraciones en anticuerpos  IgG.

Patogénesis de la coriomeningitis clamidial.

            Los resultados de estos estudios no pueden poner en duda la intervención de la Chl. psittaci en este proceso, pero ante la ausencia de una septicemia clamidial y la existencia de un cuadro toxémico generalizado intentamos buscar una explicación lógica a estas lesiones y en diversos artículos dedicados a la descripción de la clamidiosis animales señalábamos, siempre, la posibilidad de la intervención de reacciones inmunopatológicas en el desarrollo de estas enfermedades, pero no pudimos precisar la naturaleza de estos fenómenos.  Hemos fijado nuestra atención sobre el plexo coroideo ya que su constancia en esta estructura parecía lógico suponer que en ella se produjera la reacción inmunopatológica. 

            Admitida la penetración de la Chl. psittaci por cualquiera de las vías (digestiva, aerógena, hematógena, genital), la primera consecuencia inmediata es una clamidemia.  Si consideramos el plexo coroideo como la diana de la infección, tenemos que admitir, que las células epiteliales de esta estructura poseen receptores específicos para retener los C.E.

            Su retención y multiplicación en esta estructura se realiza de una forma persistente sin que puedan ser neutralizada por los anticuerpos por la citada barrera hematoencefálica.  No obstante, moviliza en su entorno a los polinucleares que en su labor de limpieza captan los C.E.  y sus propios lisosomas, liberan a los antígenos clamidiales y el resto de productos para su posible destrucción.  La liberación de estos antígenos clamidiales, al ponerse en contacto con el sistema inmunitario inducen la formación de anticuerpos.  Los elementos tóxicos serían eliminados por los órganos encargados de esa misión como el hígado, mediante la activación de sus lisosomas y padeciendo sus consecuencias la degeneración vacuolar o grasa.  Otro órgano el riñón con las mismas funciones sufriría procesos degenerativos.

            En una segunda fase del proceso se estimularía la formación de linfocitos con la aparición de infiltrados linfocitarios en distintos órganos.  La abundancia de anticuerpos circulantes, dan ocasión a su inmediata combinación con los antígenos, formándose inmunocomplejos (antígenos anticuerpos) (AA), con la intervención del complemento, por intermedio de la fracción C₃  de los anticuerpos IgG.  Los AA serían eliminados por los endotelios y se acumularían en los intersticios de los capilares sanguíneos originando una periarteritis, provocando hepatitis, glomerulonefritis o neumonitis.

            Como la infección clamidial en el plexo persiste, se produce la activación del sistema linfocitario entrando en juego y estimulando la formación de clones de linfocitos T citotóxicos, que actuarían sobre las células afectadas dando lugar al desencadenamiento de una serie de reacciones inmunopatológicas con una nueva intervención de los polinucleares y la liberación de citoquinas y sustancias de tipo de la histamina, provocando un aumento de la permeabilidad vascular, dando origen a edemas, hemorragias, trombosis, primero locales e inmediatamente  generalizadas a través de la circulación sanguínea, y como reacción final se produce una acusada degeneración fibrosa del plexo.

            Entre los anticuerpos que deben desempeñar un papel importante en el proceso figuran los anticuerpos IgG, por su capacidad de captar antígenos, por activar la acción del complemento y la fagocitosis, y por su capacidad protectora del recién nacido a través del calostro. 

            Los anticuerpos IgM,  debido a su gran tamaño, encontrarían mayores dificultades para atravesar las 6 membranas placentarias.  Su presencia en los fetos sería indicación clara de su intervención activa en el proceso.

            Por último los anticuerpos IgE es muy probable  que intervengan también en el proceso por su capacidad de reaccionar con los alergenos.

            Para interpretar con más rigurosidad el papel de las defensas humorales y celulares en la coriomeningitis clamidial se debería abordar con profundidad la composición bioquímica y antigénica de la Chl. psittaci y de sus epitopos.

Infecciones genitales y abortos clamidiales.

            En los estudios de la clamidiosis del conejo, comprobamos, tanto en la infección natural como experimental, la transmisión uterina de la infección clamidial por intermedio del macho o de la inseminación artificial.  Es muy posible que los machos puedan padecer una infección clínica o subclínica, en algún punto de su aparato reproductor (epidídimo, uretra) y al depositar el semen en el útero puede infectar algunas células epiteliales de la mucosa uterina y dar origen a una clamidemia, que afectaría tanto a la madre como al feto.  La madre podría controlar la infección, puesto que su sistema inmunitario puede intervenir desde el primer momento e inmunizarse, en caso contrario, y su sistema inmunitario no es capaz de controlar la infección, esta progresaría y daría lugar a una ?encefolomielitis post partum? (que hoy consideraríamos como coriomeningitis).  Por el contrario, el feto se encuentra totalmente indefenso ya que los anticuerpos maternos no pueden alcanzarlo.  En estas circunstancias la infección se generaliza y quedaría retenida por las células receptoras del plexo coroideo.  Desarrollándose un proceso análogo al descrito en la coriomeningitis, en el momento en que el sistema inmunitario es capaz de producir anticuerpos y entren en juego las defensas celulares.  Este proceso se produciría en el curso de 3  ó 4 semanas, provocando la muerte del feto y su expulsión.  Las lesiones registradas en los fetos son análogas a las registradas en la coriomeningitis, destacando la coroiditis que da lugar en algunos fetos a hidrocefalias, como consecuencia de una oclusión del acueducto y la acumulación de líquido inflamatorio en el tercer ventrículo y en el ventrículo lateral.  El aislamiento Chl. psittaci en estas estructuras confirmaría su intervención en el proceso.

            Si examinamos la causa de los abortos en los bovinos, en el llamado ?aborto epizoótico bovino?, observaremos que estos se producen en ausencia de placentitis.  Tanto en este caso como en el anterior los abortos se producen al término de la gestación e incluso hay nacimientos prematuros de gazapos o terneros, pero que fallecen a las pocas horas de ingerir el calostro.  Las lesiones registradas en los fetos o terneros son idénticas a las halladas en la coriomeningitis.  Con la utilización de conjugados inmunofluorescentes frente al antígeno MOMP especifico de especie y conjugados frente a la fracción C3 del complemento se detectan imágenes corpusculares fluorescentes localizadas preferentemente en los espacios perivasculares de diferentes órganos.

            Tanto en los rebaños de ovejas como el de cabras, pero mayor frecuencia en estas últimas y probablemente en primo infecciones, se detectan simultáneamente abortos y muerte por coriomeningitis.  Particularmente en las cabras se han registrado hasta un 50% de mortalidad en las hembras gestantes, con o sin abortos.

            Tratamos en último lugar los abortos clamidiales ovinos.  Probablemente se trata del proceso más importante del ganado lanar, ya que en algunos años ha representado el 50% de la totalidad de los abortos infecciosos en esta especie.  Siempre se ha considerado que el aborto era consecuencia de la placentitis.  La reacción inflamatoria producida en torno de los cotiledones afectados, se considera como causa del aborto.  Si estudiamos con un poco de detenimiento el proceso, comprobaremos que la diana de la infección clamidial reside en el feto.  Las lesiones que presentan  son análogas a las registradas en los fetos o recién nacidos de aquellas especies animales donde no existe placentitis.

            En resumen las reacciones inmunopatológicas decisivas se producen en el feto, la participación de la placentitis sería parcial, en el caso de que los anticuerpos clamidiales tanto de la madre como del feto pudieran atravesar las membranas placentarias.  Estas interrogantes hacen indispensables nuevos estudios que permitan una conclusión definitiva sobre los mecanismos del aborto clamidial ovino.

Artritis, mastitis, querato-conjuntivitis y neumonías clamidiales.

            En el seguimiento de la clamidiosis animales, se registran frecuentes síndromes debidos, a la localización de la infección clamidial en determinados puntos del organismo, posibles por el anclaje de los C.E. en células que poseen receptores específicos y su multiplicación local, facilitada por sus características anatómicas o fisiológicas.  Su multiplicación local da lugar a reacciones inflamatorias, sin mas trascendencia si las defensas humorales son eficaces.  Pero si la infección se hace persistente tenemos que pensar en la posible intervención de reacciones inmunopatológicas mucho más graves.

            Nos ha llamado la atención de que en las clamidiosis ovina y caprina se produzcan simultáneamente casos de la llamada ?enfermedad del músculo blanco?, enfermedad de etiología mal definida (considerada por algunos producida por una carencia de selenio).  El aislamiento de la Chl. psittaci del plexo coroideo de corderos y cabritos recién nacidos nos sugiere la posibilidad de que la formación y acumulación de inmunocomplejos (AA) en los endotelios de los pequeños vasos podrían originar trombos e infartos, que darían lugar a isquemias musculares y degeneraciones fibrosas.  Futuras investigaciones podrán confirmar esta posibilidad.

            En nuestras publicaciones intentamos distinguir dos cursos en el desarrollo de las infecciones clamidiales: uno agudo y otro crónico, pero en realidad no se pueden establecer estas diferencias ya que cada especie animal posee plazos para el desarrollo de la enfermedad y estos plazos son función de los sistemas inmunitarios.  Tanto en unos casos como en otros la patogénesis de la enfermedad es la misma, pero sus huellas resultan más ostensibles cuanto más largo es el periodo de desarrollo de la enfermedad.

            La estrecha relación filogenética de la Chl. trachomatis y la Chl. psittaci, sugiere la posibilidad de que las violentas reacciones inflamatorias que se producen en estas infecciones, como consecuencia de su reactivación o reinfección, pudiera estar relacionada con reacciones de hipersensibilidad análogas a las que hemos descrito.

            Las numerosas  analogías entre la coriomeningitis clamidial y la coriomeningitis linfocitaria del ratón, la enfermedad aleutiana del visón y la anemia infecciosa, debido a que obedecen a mecanismos muy semejantes justificaría incluir la enfermedad clamidial entre las autoinmunes o autoalérgicas.

            A la vista de los resultados de estos estudios propondría a nuestras autoridades sanitarias la conveniencia de declarar obligatoria el aborto clamidial ovino, por constituir la fuente principal de contagio para esta especie y para las demás.  Justificada por la enorme eliminación de C.E: de las placentas, cotiledones, humores y secreciones tras los abortos.

            Las coriomeningitis clamidiales son autolimitantes, y no ofrecen el peligro de contagio como las anteriores, pero llamamos la atención sobre la posibilidad infravalorada de la transmisión genital a través del macho o la inseminación artificial.  Por ello se debe recomendar, particularmente en las explotaciones intensivas, un control sanitario riguroso de los sementales.

            La complicada patogénesis de las clamidiosis en general, debieran hacernos reflexionar sobre la conveniencia o no de la vacunación.  En primer lugar las posibles variantes de virulencia, tropismo y sus efectos sobre animales portadores exigen un minucioso estudio del problema.  El ideal, por el momento, sería la creación de rebaños libres de la infección, difícil de conseguir en nuestras condiciones de campo, pero no imposibles si mejoramos nuestros métodos de diagnóstico serológico y los hacemos más asequibles a los profesionales.

Gracias a la amabilidad de la Subdirectora de Sanidad Animal, he tenido la noticia de que los Departamentos de Patología Infecciosa de la Facultad de Veterinaria de las Universidades de Murcia y León, han solicitado una declaración común de intenciones para la puesta en práctica de una acción Europea de investigación titulada  CLAMIDIOSIS ANIMALES Y SUS REPERCUSIONES ZOONÓTICAS  (acción cost 855), aplaudo plenamente esta iniciativa y me gustaría completarla con la creación de un Centro Europeo de Referencia, para el estudio de las clamidiosis con la participación de biólogos, genetistas, inmunólogos, patólogos, médicos y veterinarios, debido a las múltiples facetas que tiene hoy día la clamiodiología.  Con las máximas garantías sanitarias por tratarse de infecciones que pueden transmitirse a los humanos.

            Quiero agradecer su atención y mis disculpas por mi clamidiomanía.

            Nuevamente, muchas gracias.

Contenidos

	Nombre	Fecha de publicación	Precio
	Coriomeningitis clamidial (Una enfermedad autoinmune) Discurso inaugural del Curso 2002-2003	2002-10-09	Gratuito

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